WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 |

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года «Инфекционный ...»

-- [ Страница 1 ] --

Некоммерческое партнерство

«Национальное научное общество инфекционистов»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Утверждены решением

Пленума правления Национального научного

общества инфекционистов

30 октября 2014 года

«Инфекционный мононуклеоз у взрослых»

Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по

инфекционным болезням Минздрава России на заседании 25 марта года.

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е.

(Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В.

(Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б.

(Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н.

(Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (ХантыМансийский автономный округ - Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А.

(Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В.

(Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В.

(Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н.

(Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево-Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П.

(Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н.

(Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г.

Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л.

(Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П.

(Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т.

(Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г.

Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

–  –  –

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, 11.

согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

В27 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает В27.0 значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации В27.1 МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования В27.8 В27.9 D82.3 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ2014

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

–  –  –

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Инфекционный мононуклеоз у взрослых» предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

–  –  –

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

- Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012 г., регистрационный №23726;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

- Методические рекомендации Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 г. № 5950-РХ «О проведении исследования на ВИЧинфекцию».

- Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация Здравоохранения, 1994)

- Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

- Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 56034-2014 (Клинические рекомендации – протоколы лечения)

- Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012г. № 572н « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

–  –  –

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

–  –  –

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

–  –  –

4. Общие положения Протокол лечения больных инфекционным мононуклеозом разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных инфекционным мононуклеозом;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным инфекционным мононуклеозом;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения клинических рекомендаций (протокола лечения) "Инфекционный мононуклеоз у взрослых" - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

–  –  –

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со 2+ средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов 2смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

–  –  –

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, A оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как B 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, C напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из D исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

–  –  –

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение протокола «Инфекционный мононуклеоз у взрослых» осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.

Ивановского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) (В27 по МКБ-10) – острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови, вызванное вирусом Эпштейна-Барр.

Вирус назван в честь английского вирусолога профессора Майкла Энтони Эпштейна (Michael Anthony Epstein) и его аспирантки Ивонны Барр (Yvonne Barr), описавших его в 1964 году.

Инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые 14 вирусоносители.

Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) – одна из самых распространенных вирусных инфекций в мире. Первичное заражение происходит в детском возрасте и подростковом с развитием синдрома острого мононуклеоза и человек остается вирусоносителем пожизненно. Однако доказана ведущая роль вируса Эпштейна-Барр в развитии онкологической и иммунологической патологии человека. Показано, что 1% всех новообразований вызваны ВЭБ, вирус причастен к развитию таких новообразований, как лимфома Беркитта, ходжкинская лимфома, назофарингеальная карцинома, экстранодальная Т/NK-клеточная назальная лимфома, ангиоиммунобластоидная Т-клеточная лимфома, лимфогранулематоз, В-клеточная лимфома пожилых людей первичная выпотная лимфома, плазмобластная лимфома, первичная лимфома ЦНС, посттрансплантационное лимфопролиферативное отторжение, лимфоэпителиальноподобная карцинома желудка, карцинома печени, слюнных желез, тимуса, дыхательных путей, пищеварительного тракта.

Структура заболеваемости инфекционным мононуклеозом Инфицированность вирусом Эпштейна-Барр по данным серологических исследований к 40 годам превышает 90% населения, 50% населения переносит инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте.

Инцидентность инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного ВЭБ, – 50-100 просантимилле (0/0000). Первичное инфицирование может произойти в 2-3-х-месячном возрасте с развитием синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза у шестимесячных детей. К концу первого года жизни антитела находят только у 17% детей, средний возраст сероконверсии 3-4- года. В развитых странах инфицирование в основном происходит в подростковом и молодом возрасте – в 15-19 лет, иногда наблюдается бимодальный подъем заболеваемости : первый пик – среди детей до лет и второй – среди детей старше 10 лет. Заражение ВЭБ в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию ИМ. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается у лиц старше 24 лет. В 60%-80% случаев первичная ВЭБ инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией инфицирования. У остальных 20%-30% инфицированных может развиться клинически манифестный острый мононуклеоз – фебрильная лихорадка, ангина, увеличение заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары. Сезонных колебаний заболеваемости острой ВЭБ-инфекции не обнаружено.

Среди беременных женщин титры антител к ВЭБ снижаются к концу беременности (по сравнению с началом беременности), что может быть связано с изменениями в функции клеточного, гуморального иммунитета во время беременности и/или передачи антител к плоду в конце беременности. Афро-американские женщины показали более высокие титры антител IgG VCA по сравнению с белыми женщинами, наблюдается большое расовое различие. Среди беременных серопозитивны от 93,6% до 98% женщин (уровень обычной популяции), у 35% отмечается реактивация ВЭБ-инфекции.

Инфекционный мононуклеоз при беременности проявляется перемежающейся лихорадкой, недомоганием, головной болью, ангиной, увеличением и болезненностью шейных и подмышечных лимфатических узлов. В 75% случаев наблюдается спленомегалия, в 17% - гепатомегалия. Желтуха развивается у 11% больных. Первичная ВЭБ-инфекция во время беременности редка. ВЭБ, как и другие герпесвирусы, может проникать трансплацентарно, в некоторых случаях описаны мертворождения, спонтанные аборты, патологии плода (хориоретинит, микрофтальм, поражение сердца, нервной системы).

4.2 Этиология и патогенез Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – (Epstein-Barr) - вирус герпеса человека 4-го типа, который является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов. Вирус относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymphocryptovirus. Определены 2 штамма ВЭБ по 15 способности их к трансформации В-лимфоцитов (тип А и тип В), неразличимые серологически, но специфически идентифицируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами.

ВЭБ сферической формы диаметром 120-150 нм, имеет сложную антигенную структуру. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусспецифических белков. Определены группы иммуногенных белков, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции: ЕА (Early antigen) – ранний антиген, включает белки р54, р138; EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) – ядерный антиген, белок р72; VCA (Viral capsid antigen) – капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; LMP (Latent membrane protein) – латентный мембранный белок, gp125.

Своеобразие патологического процесса при инфекционном мононуклеозе определяется трансформацией и неконтролируемой пролиферацией инфицированных Влимфоцитов за счет нарушения их апоптоза. В условиях угнетения Т-клеточного звена иммунитета это обеспечивает пожизненную персистенцию вируса в организме человека, развитие злокачественных опухолей лимфоидных органов, аутоиммунных реакций, индукции вторичного иммунодефицитного состояния.

Стадии патогенеза Характеристика Инфицирование Через входные ворота (слизистую оболочку верхних дыхательных путей) с помощью рецептора CD21 ВЭБ адсорбируется на клетках эпителия назофарингеального отдела, слюнных желез, инфицирует Влимфоциты, Т-лимфоциты, натуральные киллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты.

Лизис Цитотоксические клетки лизируют инфицированные ВЭБ Винфицированных лимфоциты, что приводит к выделению большого количества антигенов клеток вируса и освобождение липопротеидов, цитокинов, вызывающих лихорадочную реакцию, и, возможно, оказывающих токсическое действие на печень, что определяет появление первых клинических симптомов заболевания с поражением лимфоидных органов (миндалин, печени, селезенки).

Продуктивный Характерен для острого инфекционного мононуклеоза. Происходит репликативный репликация вирусной ДНК, продукция вирусных гликопротеидов, при (литический) этом частицы вируса созревают, высвобождаются из клетки, в вариант развития результате чего клетка погибает. Клинически это проявляется патологического рецидивом инфекционного мононуклеоза.

процесса Непродуктивный Внедрение вируса в ДНК клетки хозяина делает его недосягаемым для вариант развития иммунного контроля и является одним из основных механизмов патологического развития хронического течения ВЭБ-инфекции. Персистенция ВЭБ в процесса латентной форме в трансформированных В-лимфоцитах при первичной ВЭБ-инфекции приводит к постоянному носительству вируса с небольшим числом латентно инфицированных В-клеток, циркулирующих у серопозитивных лиц. Факторы, способствующие угнетению Т-клеточного иммунитета, позволяют клеткам вновь активировать литический вариант развития патологического процесса.

Иммуносупрессия Механизмы ВЭБ-индуцированной иммуносупрессии обусловлены выработкой ряда цитокинов, ингибирующих выработку интерферона- (ИФН-), уменьшающих концентрацию колониестимулирующего фактора (КСФ) и угнетающих мобилизацию из депо стволовых клеток. Важную роль в подавлении клеточного звена

–  –  –

4.3 Клиническая картина и классификация 4.3.1 Клиническая картина инфекционного мононуклеоза Инкубационный период составляет от 4 до 7 недель. Продромальный период, во время которого наблюдаются повышенная утомляемость, недомогание, миалгии, может длиться от 1 до 2 недель. Заболевание, как правило, начинается остро с появления симптомов интоксикации и повышения температуры тела до фебрильных цифр, боли в горле, увеличением лимфоузлов. Клинический симптомокомплекс формируется в течение 5-7 дней (таблица 3).

Таблица 3 Клинические проявления инфекционного мононуклеоза Клинические проявления Частота, % Жалобы Боль в горле 75 (50-87) Недомогание 47 (42-76) Головная боль 38 (22-67) Боль в животе, тошнота, рвота 17 (5-25) Озноб 10 (9-11) Данные физикального исследования Увеличение лимфоузлов 95 (83-100) Лихорадка 93 (60-100) Ангина 82 (68-90) Спленомегалия 51 (43-64) Гепатомегалия 11 (6-15) Сыпь 10 (0-25) Периорбитальный отек 13 (2-34) Высыпания на небе 7 (3-13) Желтуха 5 (2-10) Температура обычно бывает субфебрильной или фебрильной, держится на протяжении первых 2 нед болезни, иногда- месяц. Увеличение лимфоузлов и ангина наиболее выражены в первые 2 нед, спленомегалия – на 2-3-й нед. Лимфоузлы увеличиваются симметрично, болезненны, подвижны. Чаще страдают заднешейные и затылочные лимфоузлы, но встречается и генерализованная лимфаденопатия. У большинства больных выявляется ангина, напоминающая стрептококковую. У 10% больных появляется пятнистопапулезная или папулезная сыпь, обычно на туловище и руках. Возможно появление узловатой или полиморфной экссудативной эритемы.

ИМ в большинстве случаев длится 2-4 нед, недомогание после перенесенной инфекции может сохраняться в течение нескольких месяцев. У пожилых людей ИМ может проявляться длительной лихорадкой, утомляемостью, недомоганием и миалгией без ангины, лимфоаденопатии, спленомегалии и появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Лимфопролиферативный синдром сочетает синдром поражения рото-, носоглотки (острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, острый аденоидит, острый тонзиллит), синдром поражения лимфатических узлов (лимфаденопатия), синдром гепатоспленомегалии (спленомегалия, гепатомегалия).

1. Синдром поражения рото- и носоглотки 18 Одним из ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома является фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, которая проявляется затруднением носового дыхания, аденоидитом, храпом во сне.

Тонзиллит является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и отражает проявление лимфопролиферативного синдрома. Характерна яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим и характеризуется длительным (до 7-14 дней) сохранением налетов. В ряде случаев отмечают фибринозный характер налетов. Наличие гнойных, фибринозных, язвенно-некротических налетов на миндалинах, как правило, обусловлено вирусно-бактериальной инфекцией.

Гиперплазия миндалин достигает II-III степени у всех больных инфекционным мононуклеозом, при этом обструкция верхних дыхательных путей наблюдается редко и только при тяжелых формах заболевания.

2. Синдром поражения лимфатических узлов.

Характерный синдром для всех больных типичной формой инфекционного мононуклеоза, проявляется преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфоузлов. Часто регистрируют генерализованную лимфаденопатию с вовлечением в патологический процесс 5-6 групп лимфатических узлов. При тяжелой форме инфекционного мононуклеоза увеличиваются бронхиальные и мезентеральные лимфоузлы.

Узлы множественные, подвижные, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде «пакетов», безболезненные или умеренно болезненные. Возможно формирование «пакетов» лимфатических узлов, отека подкожной клетчатки вокруг них, определяется пастозность тканей. Выраженная шейная лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что проявляется одутловатостью лица, пастозностью век.

3. Синдром гепатоспленомегалии.

У больных острым инфекционным мононуклеозом спленомегалия развивается в половине случаев со второй недели заболевания, сохраняется длительно. Гепатомегалия встречается у большинства больных.

4. Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени.

Поражение печени может сопровождаться цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии (повышение аланинаминотрансаминазы, аспартатаминотрансаминазы), однако уровень ее редко превышает показатели «нормы» более чем в 10 раз. Нарушение пигментного (билирубинового) обмена печени, клинически проявляющееся желтухой, встречается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Клинические и биохимические маркеры холестаза выражены незначительно, чаще регистрируют у лиц с предшествующим поражением желчевыводящих путей паразитарной (например, лямблиоз) или другой инфекционной патологией (например, вирусные гепатиты).

5. Синдром экзантемы Экзантема при инфекционном мононуклеозе регистрируется у 10-18% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная.

Возможен кожный зуд, отечность лица. Чаще экзантема появляется на 5-10 день болезни.

Продолжительность высыпаний составляет примерно неделю. В 40-80% случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина. Обратное развитие происходит постепенно, возможно шелушение.

В большинстве случаев все характерные для инфекционного мононуклеоза симптомы исчезают или подвергаются значительному обратному развитию к 3-4 неделе болезни.

4.3.2 Классификация инфекционного мононуклеоза

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

В27 – Инфекционный мононуклеоз:

В27.0. – Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр В27.1. – Цитомегаловирусный мононуклеоз В27.8. – Другой инфекционный мононуклеоз В27.9. – Инфекционный мононуклеоз неуточненный D82.3 Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная болезнь

–  –  –

В типичном случае острый инфекционный мононуклеоз характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также гематологическими изменениями в периферической крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).

К атипичным формам инфекционного мононуклеоза относятся:

стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами или под маской острых респираторных заболеваний.

диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;

бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;

висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно важных органов.

Инфекционный мононуклеоз имеет острое (до 3 мес.), затяжное (3-6 мес.), хроническое (более 6 мес.), а также рецидивирующее течение.

Клинические проявления в течение полугода и более после предшествующего инфекционного мононуклеоза в виде персистирующей или возвратной лихорадки, немотивированной утомляемости, фарингита, лимфаденита, гепатита, головной боли, депрессии без признаков ревматологических, онкологических и других заболеваний расцениваются как хронический инфекционный мононуклеоз.

Рецидивом инфекционного мононуклеоза считается возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания.

Осложнения ИМ Летальность от ИМ низкая. Тяжелое течение с возможным летальным исходом описано при поражении центральной нервной системы (ЦНС), разрыве селезенки (0,5% случаев), обструкции верхних дыхательных путей (из-за гиперплазии нёбных и глоточной миндалин, отека надгортанника и пр.) (60) и бактериальной суперинфекции. Поражение ЦНС (менингит, менингизм, мозжечковая атаксия, психоз) обычно развивается в первые 2 недели болезни и у некоторых больных, чаще у детей, бывает единственным проявлением инфекции.

Атипичные мононуклеары и гетерофильные антитела при этом могут отсутствовать.

Остаточные неврологические дефекты редки. Описано поражение черепно-мозговых нервов, чаще поражение лицевого нерва с параличом Белла, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, нейропатии.

У 2% больных в первые 2 недели ИМ осложняется аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми антителами. Прямая проба Кумбса положительна. Анемия продолжается 1-2 мес, чаще легкой степени, но возможны тяжелые случаи с желтухой и гемоглобинурией. В крови выявляются ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам и тромбоцитам, криоглобулины. Иногда ИМ сопровождается аплазией эритроидного ростка, глубокой нейтропенией, панцитопенией, гемофагоцитарным синдромом, тромбоцитопенической пурпурой. Редким осложнением ИМ являются мио- или перикардит, пневмония с плевральным выпотом, интерстициальный нефрит и васкулит.

4.4 Общие подходы к диагностике Диагностика инфекционного мононуклеоза производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

- отказ от лечения.

–  –  –

4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза Наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с 1.

подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз».

Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом 2.

состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:

–  –  –

Титры анти-ВЭБ антител у серопозитивных лиц варьируются в зависимости от возраста, следуя U-образной кривой. Максимальные титры отмечаются в возрастной группе старше 50 лет, что связано с возраст-зависимой реактивацией инфекции вследствие ослабления клеточного иммунного ответа.

В настоящее время большинство исследований направлено на количественную оценку вирусной нагрузки у пациентов, страдающих с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями.

Нагрузка более чем 102,5 копий генома ВЭБ/мкг ДНК при использовании метода ПЦР в режиме реального времени клинически значима. В крови клинически здоровых лиц приблизительно постоянное число инфицированных В-лимфоцитов с латентно протекающей ВЭБ-инфекцией 1-50 зараженных клеток на 1 000 000 В-лимфоцитов, вирусная нагрузка – менее 100 копий ДНК на 105 клеток

–  –  –

4.9 Специальная диагностика 4.9.1 Методы специальной диагностики 26 Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения;

протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови при наличие геморрагического синдрома.

Стернальная пункция при проведении дифференциальной диагностики с гематологическими заболеваниями.

Цитологическое исследование мазка костного мозга при проведении дифференциальной диагностики с гематологическими заболеваниями.

Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов, подозрение на поражение головного мозга.

Микроскопическое исследование отделяемого из ротоглотки для уточнения характера воспаления вирусной или бактериальной.

Бактериологическое исследование крови на стерильность при лихорадке более 10 дней и наличие нескольких органных поражений.

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы при наличии пневмонии.

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативноанаэробные условно-патогенные микроорганизмы при воспалительном характере изменений в общем анализе мочи.

Иммунограмма ( с исследованием ЦИК) при тяжелом и негладком течении инфекционного мононуклеоза.

Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови при миалгическом синдроме.

Исследование уровня общего белка и фракций в спинномозговой жидкости у пациентов с менингитом.

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) у пациентов с менингитом.

4.10 Обоснование и формулировка диагноза При формулировке диагноза «Инфекционный мононуклеоз» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

- Осложнение:

- Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

4.11 Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению больных инфекционным мононуклеозом Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.

В амбулаторных условиях лечение проводят лицам с легкой формой инфекционного мононуклеоза. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым с инфекционными заболеваниями подлежат лица, 27 переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложнениями болезни, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с «Инфекционным мононуклеозом» предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

период болезни;

тяжесть заболевания;

возраст больного;

наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

–  –  –

Прочие средства Фенспирид При наличии катарального 2+ системного действия синдрома для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03DX)

–  –  –

Другие системные Этамзилат При развитии кровоточивости, 2+ гемостатики кровотечений (В02ВХ) Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при инфекционном мононуклеозе обусловлены развитием острого тонзиллита вируснобактериальной этиологии, что подтверждается методами микробиологической диагностики (высев на микробиологических питательных средах, результат молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), нарастание титров специфических антител в периферической крови).

4.11.3 Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации)

- лечение носит симптоматический характер;

- интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b (виферон свечи) - по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации

- Пиридоксальфосфат по 0,02 г 3 раза на день

- Кокарбоксилаза 100 мг в/в на р-ре Глюкозы 40% 20,0

- Рибофлавин по 1 табл. 3 раза в день

- Рибоксин по 0.2г 3 раза в день

- Липоевая кислота по 0,0025 г 3 раза в день

- Фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день

- Калия оротат по 1 табл. 3 раза в день

- Кальция пантотенат по 0,2 г 3 раза в день

- Витамин Е внутрь 100 мг в день

- Троксевазин по 1 капсуле 2 раза в день

–  –  –

4.14 Общие подходы к профилактике Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с лицами, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 2-3 недели). После клинического выздоровления пациент допускается к работе без противоэпидемических ограничений. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

33

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

Медицинская помощь больным инфекционным мононуклеозом оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь больным «инфекционным мононуклеозом» может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в медицинских кабинетах учреждений. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

При подозрении или выявлении у пациента инфекционного мононуклеоза, не требующего лечения в условиях стационара, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляет на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачоминфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях ( поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

4.16 Организация оказания медицинской помощи беременным, больным инфекционным мононуклеозом Медицинская помощь в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

1. амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

2. стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз;

врачом-терапевтом - не менее двух раз;

врачом-стоматологом - не менее двух раз;

врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделя и 30-34 недели.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:

«Издается с 1955 года (1822) март 2012 года Дорогие женщины МГТУ «СТАНКИН» преподаватели, сотрудницы, аспирантки и студентки! Сердечно поздравляю вас с первым праздником весны Международным женским днем 8 марта! Примите самые искренние и теплые пожелания счастья, любви, весеннего настроения! Пусть каждый день радует вас вниманием и заботой близких, жизнь наполняется новыми впечатлениями, творческими и научными достижениями. Неиссякаемого вам оптимизма и большого женского счастья! Ректор С.Н....»

«КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТЧЕТ №02/04 о результатах контрольного мероприятия «Проверка учета и использования объектов недвижимости государственной собственности Иркутской области, не закрепленных на праве хозяйственного ведения или оперативного управления за учреждениями, организациями (объекты казны Иркутской области) с выборочным проведением осмотров (обследований)» г. Иркутск 27.02.2015 Рассмотрено на коллегии КСП области 27.02.2015 и утверждено распоряжением председателя...»

«\ql Приказ Минобрнауки России от 30.07.2014 N Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 36.06.01 Ветеринария и зоотехния (уровень подготовки кадров высшей квалификации) (Зарегистрировано в Минюсте России 20.08.2014 N 33706) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 11.09.2014 Приказ Минобрнауки России от 30.07.2014 N 896 Об утверждении федерального государственного образовательного...»

«МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ВСЕРОССИЙСКИЙ ОРДЕНА “ЗНАК ПОЧЕТА” НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ ОБОРОНЫ» РАСЧЕТ ПАРАМЕТРОВ ЛЕГКОСБРАСЫВАЕМЫХ КОНСТРУКЦИЙ ДЛЯ ВЗРЫВОПОЖАРООПАСНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ ПРОМЫШЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва УДК 624.01 ББК 38.96 Р2 Авторский коллектив: канд. техн. наук Д.М. Гордиенко, А.Ю. Лагозин, А.В....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Институт наук о Земле Кафедра минералогии и петрографии Илларионов Игорь Сергеевич СОСТАВ, СТРОЕНИЕ И УСЛОВИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ГРАНИТОИДОВ ДАХОВСКОГО КРИСТАЛЛИЧЕСКОГО МАССИВА (ЗАПАДНЫЙ КАВКАЗ) ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА по направлению подготовки 020700 – Геология. Квалификация бакалавр Научный руководитель: д. г.-м.н.,...»

«Москва 10.07.2014г. Потенциальным участникам тендера на поставку системы сухого золоудаления для ТЭЦ Советская Гавань Уважаемые коллеги! Работники ЗАО ИНЭТ, а позже и наш проектный институт участвовал в предварительной проработке всех систем сухого золошлакоудаления в России и СНГ, с момента начала их внедрения. С участием наших работников были выполнены предварительные разработки основных технологических решений указанных технологических узлов и систем Рефтинской, Троицкой, Березовской ГРЭС,...»

«ВЕСТНИК МОРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА Серия Судовождение Вып. 42/ УДК 656.61.052(066) Вестник Морского государственного университета. Серия: Судовождение. – Вып. 42/2010. – Владивосток : Мор. гос. ун-т, 2010. – 130 с.Редакционная коллегия: Лентарев А. А., д-р техн. наук, проф. (отв.ред.), Лобастов В. М., канд. техн. наук, проф. (отв. ред.), Завьялов В. В., д-р техн. наук, проф., Ермаков В.В., канд. юрид. наук, проф. Морской государственный университет ISBN 978-5-8343-0610имени адмирала...»

«УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ РЕБЕНКА В ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ДОКЛАД (ЕЖЕГОДНЫЙ) О соблюдении и защите прав, свобод и законных интересов детей в 2013 году на территории Псковской области. Псков Ежегодный четвертый доклад подготовлен Уполномоченным по правам ребенка в Псковской области в соответствии со статьей 17 Закона Псковской области от 30.12.2009 № 934-ОЗ «Об Уполномоченном по правам ребенка в Псковской области» и направляется Губернатору области, Псковскому областному Собранию депутатов, прокурору...»

««Самостоятельная работа – как средство активизации познавательной деятельности обучающихся» Автор работы: преподаватель ветеринарных дисциплин и ПМ Носова Лариса Анатольевна «Скажи мне и я забуду Покажи мне и я запомню. Дай мне действовать самому и я научусь» Китайская мудрость В настоящее время обучение студентов не мыслится без активизации самостоятельной работы, интенсификации их самостоятельной познавательной деятельности и эффективных способов руководства ею. Это, в первую очередь,...»

«том 176, выпуск 1 Труды по прикладной ботанике, генетике и селекции N. I. VAVILOV ALL-RUSSIAN RESEARCH INSTITUTE OF PLANT INDUSTRY (VIR) _ PROCEEDINGS ON APPLIED BOTANY, GENETICS AND BREEDING volume 176 issue 1 Editorial board O. S. Afanasenko, B. Sh. Alimgazieva, I. N. Anisimova, G. A. Batalova, L. A. Bespalova, N. B. Brutch, Y. V. Chesnokov, I. G. Chukhina, A. Diederichsen, N. I. Dzyubenko (Chief Editor), E. I. Gaevskaya (Deputy Chief Editor), K. Hammer, A. V. Kilchevsky, M. M. Levitin, I. G....»

«Проекту присвоен рег. № от «_» _ 20 г.ЭКО ЦЕНТР ECO C ENTER ЭКО ЦЕНТР EC O CENTER ЭКО ЦЕНТР ЭКО ЦЕНТР ECO C ENTER ЭКО ЦЕНТР EC O CENTER ЭКО ЦЕНТР ООО «Лебедянский» наименование заказчика Директор производства Управляющей компании ООО «Лебедянский»ООО «ПепсиКо Холдингс» С.А. Подчепаев. «_»_2013г МП ПРОЕКТ ОРГАНИЗАЦИИ ЗОНЫ САНИТАРНОЙ ОХРАНЫ ООО «Лебедянский» Липецк, 2013г. СПИСОК ИСПОЛНИТЕЛЕЙ Реквизиты разработчика: ООО «Экологический центр» 398016, г. Липецк, ул. Гагарина, 102 ИНН/КПП...»

«ОТЧЕТ О НАУЧНОЙ И НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ за 2014 ГОД ГЛАВНЫЕ НАУЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ (Постановление Президиума Российской академии наук № 185 от 25.03.2008 г.) Строение, состав, условия формирования, эволюция литосферы Фенноскандинавского щита и глобальные корреляции докембрия Координаторы: дгмн В.Н.Кожевников и дгмн А.И.Слабунов Минерагения Карелии. Комплексные технологии: шунгиты, промышленные минералы Координаторы: кгмн А.И.Голубев и дгмн В.В.Щипцов Неотектоника, сейсмичность и...»

«Zhurnal ministerstva narodnogo prosveshcheniya, 2015, Vol.(6), Is. 4 Copyright © 2015 by Academic Publishing House Researcher Published in the Russian Federation Zhurnal ministerstva narodnogo prosveshcheniya Has been issued since 1834. ISSN: 2409-3378 E-ISSN: 2413-7294 Vol. 6, Is. 4, pp. 251-261, 2015 DOI: 10.13187/zhmnp.2015.6.251 www.ejournal18.com UDC 37.014.52(470.41) «1920» «The new teacher» and«the new rule» in the context of the Bolshevik project of «cultural revolution» 1 Aleksandr A....»

«Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНАФИЛАКТИЧЕСКОМУ ШОКУ Москва 2013г. Содержание 1. Методология.. 3 2. Определение.. 5 3. Профилактика..5 4. Скрининг..7 5. Классификация.. 7 6. Диагноз.. 8 7. Показания к консультации других специалистов. 11 8. Лечение..11 9. Чего нельзя делать.. 15 Список сокращений Н1-рецепторы – гистаминовые рецепторы 1 типа АСИТ аллерген-специфическая...»

«Фергюс Хьюм Ричард Марш Джером Клапка Джером Артур Конан Дойл Гай Н. Бутби Уильям Эрнест Хорнунг Джек Лондон Роберт Ирвин Говард Роберт Льюис Стивенсон Генри Сетон Мерримен Эдгар Ричард Горацио Уоллес Джозеф Смит Флетчер Бертрам Флетчер Робинсон Жак Фатрелл Фрэнсис Брет Гарт Гилберт Кийт Честертон Редьярд Джозеф Киплинг Грегори Сквайрз Загадка золотого кинжала (сборник) http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=12029269 Загадка золотого кинжала.: Книжный Клуб «Клуб Семейного Досуга»; Харьков;...»

«Производственная (эксплуатационная) практика 1. Цели производственной (эксплуатационной) практики Целями производственной (эксплуатационной) практики являются: закрепление теоретических и практических знаний, полученных студентами при изучении дисциплин специализации; изучение общей характеристики структурного подразделения (ДЦУП, ЦОРС, станции и др.), на котором проходится практика, должностных функциональных обязанностей работников профильных структурных подразделений. 2. Задачи...»

«Коллектив авторов Грошева Елена Старший научный сотрудник отделения патологии Владимировна новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», к.м.н. Дегтярева Анна Заведующая педиатрическим научно-консультативным Владимировна поликлиническим отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», профессор кафедры Неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Ионов Олег...»

«Г.И. Черкасов ОБЩАЯ ТЕОРИЯ СОБСТВЕННОСТИ Монография Издание четвертое, доработанное Москва Р е ц е н з е н т ы: д-р экон. наук, проф. А.Е. Шамин; д-р социол. наук, проф. Г.С. Широкалова. В предлагаемой работе рассматривается тема, исключительно актуальная для современной России. Дело в том, что за последние десятилетия у нас произошло коренное изменение собственнических отношений, и до сих пор продолжается передел их объектов, причем достаточно массовый и криминальный. Автор исследует главные...»

«Тендерная документация № 09-11-20       на проведение открытого тендера:      Выбор поставщиков услуг по комплексной уборке помещений Ф-ла Банка ГПБ (АО) в г. Воронеже, расположенных в Белгородской и Курской областях, включая поставку необходимых расходных материалов.                       Председатель тендерной комиссии                          /И.В. Бирюкова/        Секретарь тендерной комиссии                                         /С.М. Юдин/          2015г.  1. Извещение о проведении...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ СОБРАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ДУМА Современные проблемы российского законодательства в сфере природопользования и экологии: стратегия преодоления По материалам парламентских слушаний и круглых столов за 2010 год Издание Государственной Думы Москва • 2011 Под общей редакцией председателя Комитета Государственной Думы по природным ресурсам, природопользованию и экологии Е. А. Туголукова Составители: И. А. Герасименко, заместитель руководителя аппарата Комитета...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.