WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 |

«РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИзАЦИИ МИОКАРДА 2014 Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (esc) и Европейской ассоциации кардиоторакальных ...»

-- [ Страница 1 ] --

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИзАЦИИ МИОКАРДА 2014

Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (esc) и Европейской

ассоциации кардиоторакальных хирургов (eActs)

Разработаны с участием Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (eApcI) Авторы/члены Рабочей группы: stephan Windecker* (Председатель esc) (Швейцария), philippe Kolh* (Председатель eActs) (Бельгия), Fernando Alfonso (Испания), Jean-philippe collet (Франция), Jochen cremer (Германия), Volkmar Falk (Швейцария), Gerasimos Filippatos (Греция), christian Hamm (Германия), stuart J.

Head (Нидерланды), peter Jni (Швейцария), A. pieter Kappetein (Нидерланды), Adnan Kastrati (Германия), Juhani Knuuti (Финляндия), Ulf Landmesser (Швейцария), Gnther Laufer (Австрия), Franz-Josef Neumann (Германия), Dimitrios J. Richter (Греция), patrick schauerte (Германия), Miguel sousa Uva (Португалия), Giulio G. stefanini (Швейцария), David paul taggart (Соединённое Королевство), Lucia torracca (Италия), Marco Valgimigli (Италия), William Wijns (Бельгия), and Adam Witkowski (Польша).

Комитет ESC по подготовке практических рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), stephan Achenbach (Германия), Helmut baumgartner (Германия), Jeroen J. bax (Нидерланды), Hctor bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), christi Deaton (Соединённое Королевство), etin erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), ArnoW. Hoes (Нидерланды), paulus Kirchhof (Германия/Соединённое Королевство), Juhani Knuuti (Финляндия), philippe Kolh (Бельгия), patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), petros Nihoyannopoulos (Соединённое Королевство), Massimo F. piepoli (Италия), piotr ponikowski (Польша), per Anton sirnes (Норвегия), Juan Luis tamargo (Испания), Michal tendera (Польша), Adam torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), и stephan Windecker (Швейцария).

Комитет EACTS по подготовке клинических рекомендаций: Miguel sousa Uva (Председатель) (Португалия).

Рецензенты: stephan Achenbach (Координатор рецензирования esc) (Германия), John pepper (Координатор рецензирования eActs) (Соединённое Королевство), Anelechi Anyanwu (США), Lina badimon (Испания), Johann bauersachs (Германия), Andreas baumbach (Соединённое Королевство), Farzin beygui (Франция), Nikolaos bonaros (Австрия), Marco De carlo (Италия), christi Deaton (Соединённое Королевство), Dobromir Dobrev (Германия), Joel Dunning (Соединённое Королевство), eric eeckhout (Швейцария), stephan Gielen (Германия), David Hasdai (Израиль), paulus Kirchhof (Соединённое Королевство/Германия), Heyman Luckraz (Соединённое Королевство), Heiko Mahrholdt (Германия), Gilles Montalescot (Франция), Domenico paparella (Италия), Ardawan J. Rastan (Германия), Marcelo sanmartin (Испания), paul sergeant (Бельгия), sigmund silber (Германия), Juan tamargo (Испания), Jurrien ten berg (Нидерланды),Holger thiele (Германия), Robert-Jan van Geuns (Нидерланды), Hans-otto Wagner (Германия), sven Wassmann (Германия), olaf Wendler (Соединённое Королевство), и Jose Luis Zamorano (Испания).

Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайте esc www.escardio.org/guidelines *Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа. Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским ОбщестАдреса для переписки: Председатель, Швейцария: stephan Windecker, вом Кардиологов (european society of cardiology, esc) опубликовано исклюcardiology, bern University Hospital, Freiburgstrasse 4,cH-3010 bern, switzerland. чительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускаtel:+41 31 632 47 70; Fax:+41 31 632 42 99; email: stephan.windecker@insel.ch. ется коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации Председатель, Бельгия: philippe Kolh, cardiovascular surgery Department, esc не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полноUniversity Hospital (cHU, ULg) of Liege, sart tilman b 35, 4000 Liege, belgium. tel: стью или частично, без письменного согласия esc. Для получения данного +32 4 366 7163; Fax: +32 4 366 7164; email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be согласия письменная заявка должна быть направлена в oxford University press — организацию, издающую european Heart Journal и официально уполСписок рецензентов от кардиологических обществ представлен в Приложе- номоченную esc, рассматривать подобные заявки.

нии.

Отказ от ответственности. Рекомендации esc отражают взгляды esc и осноВ подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- ваны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки ния esc: данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных Ассоциации esc: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекопомощи (Acute cardiovascular care Association; AccA), Европейская ассоциа- мендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при ция специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предeuropean Association of cardiovascular Imaging; eAcVI), Европейская ассоциа- почтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечитеция специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации лей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополниeuropean Association for cardiovascular prevention & Rehabilitation; eAcpR), тельной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением Европейская ассоциация аритмологов (european Heart Rhythm Association; лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

eHRA), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA). © Европейское Общество Кардиологов (european society of cardiology, esc).

Заявки на перевод и воспроизведение содержания рекомендаций следует Рабочие группы esc: Сердечно-сосудистая клеточная электрофизиология, направлять по электронной почте: journals.permissions@oup.com.

Магнитная резонансная томография сердечно-сосудистой системы, Сердечно-сосудистая фармакология и медикаментозная терапия, Сердечно- Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5–81 сосудистая хирургия, Коронарная патофизиология и микроциркуляция, Ядер- http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-02-5-81 ная кардиология и КТ сердца, Периферическая циркуляция, Тромбоз, Коронарная болезнь сердца. Ключевые слова: острые коронарные синдромы, металлические стенты без лекарственного покрытия, коронарное шунтирование, заболевание коронарСоветы esc: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая ных артерий, стенты с лекарственным покрытием, euroscoRe, руководства, помощь, Уход за сердечно-сосудистыми больными, Смежные профессии. Heart team, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, реваскуляризация мио

–  –  –

2014 ESC/EACTS GUIDELINES ON MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

the task Force on Myocardial Revascularization of the european society of cardiology (esc) and the european Association for cardio-thoracic surgery (eActs) Developed with the special contribution of the european Association of percutaneous cardiovascular Interventions (eApcI)

–  –  –

Оглавление Список сокращений и условных обозначений

1. Преамбула.....

2. Введение.......

3. Шкалы и стратификация риска

4. Процесс принятия решения и информирование пациента

4.1. Информирование пациента и информированное согласие

4.2. Мультидисциплинарное принятие решения (Heart Team — Кардиокоманда)

4.3. Процедура реваскуляризации и чрескожного коронарного вмешательства ad hoc

5. Стратегии диагностики: функциональные тесты и визуализация

5.1. Неинвазивные тесты

5.2. Инвазивные тесты

5.3. Определение жизнеспособности миокарда

6. Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца

6.1. Основания для реваскуляризации

6.2. Доказательная база реваскуляризации

6.2.1. Реваскуляризация при помощи чрескожного коронарного вмешательства

6.2.2. Чрескожное коронарное вмешательство со стентами с лекарственным покрытием и с металлическими стентами без лекарственного покрытия

6.2.3. Реваскуляризация при помощи коронарного шунтирования

6.3. Чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с коронарным шунтированием

6.3.1. Поражение передней нисходящей артерии

6.3.2. Поражение ствола левой артерии

6.3.3. Трёхсосудистое поражение

7. Реваскуляризация при остром коронарном синдроме без подъёма ST

7.1. Ранняя инвазивная стратегия в сравнении с консервативной

7.2. Временные рамки ангиографии и вмешательства

7.3. Тип реваскуляризации

7.3.1. Коронарное шунтирование

7.3.2. Чрескожное коронарное вмешательство

8. Реваскуляризация при инфаркте миокарда с подъёмом ST

8.1. Задержки реперфузии

8.2. Выбор стратегии реперфузии

8.3. Первичное чрескожное коронарное вмешательство

8.4. Тромболизис

8.5. Вторичное чрескожное коронарное вмешательство

8.6. Коронарное шунтирование

9. Реваскуляризация у пациентов с сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

9.1. Хроническая сердечная недостаточность

9.1.1. Реваскуляризация

9.1.2. Жизнеспособность миокарда и реваскуляризация

9.1.3. Реконструкция желудочка

9.2. Кардиогенный шок

9.2.1. Реваскуляризация

9.2.2. Системы вспомогательного кровообращения

9.2.3. Правожелудочковая недостаточность

9.2.4. Механические осложнения

10. Реваскуляризация при сахарном диабете

10.1. Доказательная база для реваскуляризации миокарда

10.1.1. Стабильная коронарная болезнь сердца

10.1.2. Острые коронарные синдромы

10.2. Тип реваскуляризации миокарда

10.2.1. Рандомизированные исследования

10.2.2. Мета-анализы

10.3. Реваскуляризация при помощи чрескожных коронарных вмешательств

10.4. Реваскуляризация при помощи шунтирования

10.5. Антитромботическая фармакотерапия

10.6. Антидиабетические препараты

11. Реваскуляризация у пациентов с хронической болезнью почек

11.1. Доказательная база для реваскуляризации

11.1.1. Пациенты с умеренной хронической болезнью почек

11.1.2. Пациенты с тяжёлой и терминальной болезнью почек или на гемодиализе

11.2. Предотвращение контраст-индуцированной нефропатии

12. Реваскуляризация при хирургических операциях на клапанах

12.1. Первичные показания для вмешательств на клапанах

12.2. Первичные показания для коронарной реваскуляризации

13. Сочетанное поражение сонных и периферических артерий

13.1. Сочетанное поражение коронарных и сонных артерий

13.1.1. Факторы риска инсульта, связанного с реваскуляризацией миокарда

13.1.2. Превентивные меры по снижению риска инсульта после коронарного шунтирования

13.1.3. Каротидная реваскуляризация у пациентов с планируемой реваскуляризацией миокарда

13.1.4. Тип реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий

13.2. Сочетанное поражение коронарных и периферических артерий

14. Повторная реваскуляризация и гибридные процедуры

14.1. Ранняя несостоятельность шунта

14.2. Прогрессирование заболевания и поздняя несостоятельность шунта

14.3. Осложнения при выполнении чрескожного коронарного вмешательства

14.4. Повторное чрескожное коронарное вмешательство

14.5. Гибридные вмешательства

15. Нарушения ритма

15.1. Желудочковые аритмии

15.1.1. Реваскуляризация для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца и сниженной функцией левого желудочка

15.1.2. Реваскуляризация для лечения электрического шторма

15.1.3. Реваскуляризация после внебольничной остановки сердца

15.2. Предсердные аритмии

15.2.1. Мерцательная аритмия как осложнение чрескожного коронарного вмешательства

15.2.2. Мерцательная аритмия как осложнение коронарного шунтирования

15.2.3. Послеоперационная мерцательная аритмия и риск инсульта

15.3. Сочетанные хирургические вмешательства по поводу мерцательной аритмии или для лечения инсульта

16. Особенности выполнения коронарного шунтирования

16.1. Предоперационная подготовка

16.2. Работа с кровью

16.2.1. Сохранение объёма крови

16.2.2. Фармакологические стратегии

16.2.3. Гемотрансфузии

16.3. Хирургические вмешательства

16.3.1. Подготовка шунта

16.3.2. Коронарный сосуд

16.3.3. Законченность реваскуляризации

16.3.4. Создание проксимального анастомоза

16.3.5. Шунты

16.3.6. Процедуры с и без искусственного кровообращения

16.3.7. Минимально-инвазивные процедуры

16.4. Сообщение о периоперационном исходе

Российский кардиологический журнал № 2 (118) | 2015

17. Особенности выполнения чрескожного коронарного вмешательства

17.1. Устройства для чрескожного коронарного вмешательства

17.1.1. Баллонная ангиопластика

17.1.2. Коронарные стенты

17.1.3. Саморассасывающиеся стенты

17.1.4. Баллоны с лекарственным покрытием

17.1.5. Другие устройства

17.2. Дополнительные инвазивные диагностические устройства

17.2.1. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

17.2.2. Оптическая когерентная томография

17.2.3. Фракционный резерв кровотока

17.3. Особые формы поражений

17.3.1. Бифуркационный стеноз

17.3.2. Хроническая тотальная коронарная окклюзия

17.3.3. Устьевые поражения

18. Антитромботические препараты

18.1. Чрескожные коронарные вмешательства при стабильной коронарной болезни сердца

18.1.1. Пероральная антитромбоцитарная терапия

18.1.2. Внутривенная антитромбоцитарная терапия

18.1.3. Антикоагулянты

18.2. Острый коронарный синдром без подъёма ST

18.2.1. Пероральная антитромбоцитарная терапия

18.2.2. Внутривенная антитромбоцитарная терапия

18.2.3. Антикоагулянты

18.3. Инфаркт миокарда с подъёмом ST

18.3.1. Пероральная антитромбоцитарная терапия

18.3.2. Внутривенная антитромбоцитарная терапия

18.3.3. Антикоагулянты

18.4. Особые состояния и точки интереса

18.4.1. Предварительная терапия ингибиторами P2Y12

18.4.2. Внутривенные ингибиторы P2Y12

18.4.3. Антикоагулянты после чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме

18.4.4. Антикоагулянты во время чрескожного коронарного вмешательства у пациентов на пероральной антикоагулянтной терапии

18.4.5. Антитромботическая терапия после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов, которым необходимы пероральные антикоагулянты

18.4.6. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии после чрескожного коронарного вмешательства

18.4.7. Взаимодействия препаратов: вопрос, поднятый клопидогрелом

18.4.8. Нарушение функции почек

18.4.9. Хирургия у пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии

18.4.10. Контроль антитромбоцитарной терапии и генетическое тестирование

18.4.11. Пациенты с гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте

18.4.12. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

19. Зависимость между количеством выполненных процедур реваскуляризации и результатами

19.1. Коронарное шунтирование

19.2. Чрескожное коронарное вмешательство

20. Медикаментозная терапия, вторичная профилактика и стратегии наблюдения

21. Дополнение

Литература.........

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.

Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

–  –  –

Рис. 1. Рандомизированные исследования реваскуляризации миокарда за последние полвека.

Сокращения: МС – металлический стент без лекарственного покрытия, СЛП – стент с лекарственным покрытием, КШ – коронарное шунтирование.

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

декларирования конфликта интересов и гарантиро- стенозов у пациентов с заболеванием ствола левой коровать, что их члены Рабочей группы следуют им в про- нарной артерии (ЛКА) или трёхсосудистым поражением, цессе работы над Рекомендациями. В случае, если и оказалась независимым предиктором отсроченных появлялся возможный конфликт интересов, член больших сердечно-сосудистых нежелательных событий, Рабочей группы не принимал дальнейшего участия включая цереброваскулярные (МАССЕ) у пациентов в принятии оригинальных решений по теме Рекомен- после ЧКВ, но не КШ [17, 18]. Она способствует подбору даций. оптимальной терапии, выявляя пациентов самого высокого риска нежелательных явлений ЧКВ. Вариация

3. Шкалы и стратификация риска результатов шкалы между специалистами, дающими Реваскуляризация миокарда, при принятии реше- оценку, довольно значительна [19], в то же время, разрания, является подходящим методом, если ожидаемая ботка неинвазивных способов диагностики может упропольза с точки зрения выживаемости и улучшения стить подсчёт по шкале SYNTAX [20].

здоровья (симптомов, функционального статуса, и/ (5) Шкала Национальной Сердечно-сосудистой или качества жизни) превосходит ожидаемые негатив- базы данных (NCDR CathPCI) была разработана для ные последствия процедуры. Решение о предпочтении оценки риска ЧКВ и должна быть использована медикаментозного лечения, как и ЧКВ и КШ, должно только в таком контексте [21].

основываться на отношениях риск-польза соответ- (6) Модель возраст-креатинин-фракция выброса ствующих методов, включая риски смерти во время (ACEF) — это простая шкала, так как включает все процедуры, инфаркта миокарда и инсульта в сопостав- три переменные. Она была разработана с использовалении с улучшением качества жизни, продления нием данных хирургических больных [22]. Эта модель жизни, удлинения периода без инфаркта или повтор- была утверждена для оценки риска смерти у пациенной реваскуляризации. Кардиокоманда должна при- тов после ЧКВ [23].

нимать во внимание анатомию коронарного русла, (7) Клиническая шкала SYNTAX — это комбиназаболевание, возраст, сопутствующие заболевания, ция SYNTAX и ACEF. Исходно представленная как а также предпочтения пациента, навыки проводящего аддитивная модель, она впоследствии была развита процедуру врача и общий опыт лечебного учреждения. в логистическую, что дало ей больше возможностей Множество моделей было создано для стратифика- по оценке риска [24].

ции риска, сосредоточенных на анатомической слож- (8) Шкала SYNTAX II — это комбинация анатоминости или клиническом риске. Они показали свою ческих и клинических факторов (возраста, клиренса важность при принятии решений [6]. Модели, в основ- креатинина, функции левого желудочка (ЛЖ), пола, ном использующиеся в практической сфере, показаны хронической обструктивной болезни лёгких и забов Таблицах рекомендаций (модели риска для оценки левания периферических сосудов), которая прогнократкосрочных (внутрибольничных и 30-дневных) зирует долгосрочную смертность у пациентов и средне-долгосрочных (более 1 года) исходов). с трёхсосудистым или поражением ствола ЛКА [25].

(1) Шкала EuroSCORE рассчитывает риск хирур- Она оказалась лучше простой шкалы SYNTAX при гической смерти [7, 8]. Она основана на старых дан- принятии решений относительно выбора между КШ ных и переоценивает риск смерти, а потому не должна и ЧКВ в исследовании SYNTAX, и последовательно использоваться впредь [9, 10]. была утверждена в регистре СЛП по поводу стенозов (2) Шкала EuroSCORE II — уточнённая логисти- ствола ЛКА DELTA.

ческая модель EuroSCORE, полученная из более сов- (9) Для исследования ASCERT [26] были испольременного набора данных, а потому отражающая сов- зованы две большие базы данных Национального ременную кардиохирургическую практику [11]. Её регистра NCDR и Общества торакальных хирургов ценность была показана у ряда специальных когорт в целях создания нескольких моделей прогнозировапациентов перед КШ [12]. В сравнении со своей пер- ния смертности на различных временных участках вой версией, EuroSCORE II может иметь лучшее после КШ и ЧКВ [27, 28].

качество по расчёту риска смерти [12-14]. Сравнительный анализ этих моделей довольно (3) Шкала The Society of Thoracic Surgeons (STS) — скуден, так как доступные исследования в основном это модель оценки риска, валидированная на паци- оценивали индивидуальный риск в различных попуентах, которым предстоит операция на сердце, ляциях, с разными способами оценки исходов и разсо специальной моделью по КШ и комбинации КШ ными временными рамками. Большинство моделей с клапанной операцией [15, 16]. Она может быть было ограничено только одним типом реваскулярииспользована для оценки риска внутрибольничной зации. Кроме того, ряд важных переменных, как спои 30-дневной смертности (что наступит раньше) собность к самообслуживанию, кальцинированная и внутрибольничной заболеваемости. аорта не были включены в эти шкалы. Лучшая модель (4) Шкала SYNTAX (табл. 3) была разработана для риска-преимуществ позволяет сравнивать краткоранжирования анатомической сложности коронарных срочный эффект ЧКВ и долгосрочный эффект КШ;

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

в отношении той или иной стратегии. Пациенты в состо- [5, 38]. Растущая степень недостаточного использоваянии взвесить всё только в свете их личных ценностей ния КШ отчасти объясняется применением ЧКВ при и культурного опыта, а потому у них должно быть время наличии показаний к хирургии [39, 40]. Мультидисцина то, чтобы всё как следует оценить. плинарное принятие решение Кардиокомандой может При необходимости альтернативного мнения или минимизировать данные ошибки и уменьшить тенденжелания обсудить вопросы с другим врачом, должно циозность предпочтений лечащих врачей [32, 41].

быть дано достаточно времени (до нескольких дней — Стандартные, основанные на доказательствах, сколько надо) между диагностическим вмешатель- междисциплинарные протоколы учреждений могут ством и лечебным. Информация для пациента должна применяться для обычных ситуаций, чтобы избежать быть точная, основанная на доказательствах, свежая, необходимости контроля каждого случая всех диадоступная, максимально относящаяся к ситуации гностических ангиограмм, однако сложные случаи пациента и не противоречащая закону.

Очень важно должны обсуждаться индивидуально. В таких ситуаиспользовать термины, которые пациент сможет циях лечебное вмешательство не должно выполпонять. Необходим письменный вариант информа- няться одномоментно с диагностикой, чтобы дать ции. Подобные рекомендации относятся к пациен- достаточно времени для получения всей необходитам в стабильном состоянии, для которых сущест- мой информации, а также для детального обсуждения вуют варианты лечения, и которые в состоянии при- с пациентом [41]. Основания принятого решения нять решение вне временных ограничений срочной и соглашения относительно метода реваскуляризаили неотложной ситуации (табл. 4). ции следует документировать в истории болезни.

Не обозначенное лечение использовать нельзя. В больницах без кардиохирургии или в амбулаторной Пациент имеет право получить информацию об уровне практике нужно создать протоколы, одобренные эксквалификации оператора, работе центра и его осна- пертами в кардиохирургии и интервенционной карщённости в отношении разных методов лечения. диологии. Решения, принимаемые Кардиокомандой, Пациентам, направляемым на реваскуляризацию, должны быть воспроизводимыми [42].

необходимо понимать, что им потребуется продолжать

4.3. Процедура реваскуляризации медикаментозную терапию, а также изменить образ и чрескожного коронарного вмешательства жизни и следовать другим стратегиям (Раздел 20).

ad hoc

4.2. Мультидисциплинарное принятие решения Исследования пациентов, отобранных для реваскуляHeart Team — Кардиокоманда) ризации, показали, что существенная доля смертности Кардиокоманда собирается из клиницистов и неин- и осложнений вызвана промедлением с началом лечения вазивных кардиологов, кардиохирургов и интервенци- [43, 44]. Период ожидания диагностической катетеризаонных кардиологов, чтобы дать сбалансированную ции должен быть минимальным. Как только на основамеждисциплинарную оценку для правильного решения нии ангиографии принято решение о проведении ревасИногда могут быть нужны и другие специалисты, куляризации, Рабочая группа рекомендует, чтобы пацизанимающиеся пациентом. Кардиокоманда должна енты с выраженными симптомами класса 3 по Канадской собираться регулярно, чтобы анализировать и интер- классификации, а также имеющие опасные анатомичепретировать доступные данные диагностики, включать ские особенности (бляшки ствола ЛКА, трёхсосудистое их в контекст состояния пациента и определять необхо- поражение или проксимальную левую ПНА (переднюю димость (или обратное) процедуры для пациента, веро- межжелудочковую (нисходящую) артерию), сниженную ятность безопасной и эффективной реваскуляризации функцию ЛЖ), подвергались реваскуляризации (КШ как методом ЧКВ, так и КШ. Встречи Кардиокоманды или ЧКВ) в течение 2 недель. Для других пациентов ad hoc, после события или в процессе, должны способ- со стабильной ИБС и показаниями к реваскуляризации ствовать эффективности клинического процесса. важно выполнить её в течение 6 недель (табл. 4) [44].

Необходимость междисциплинарного подхода под- ЧКВ ad hoc — это вмешательство, выполняемое чёркивается отчётами по 1) недоиспользованию проце- во время диагностической процедуры коронароградур реваскуляризации у 18-40% пациентов с ИБС [34], фии. Такой вариант считается неплохим, он связан и 2) некорректным использованием стратегий реваску- с меньшим числом осложнений места пункции, часто ляризации и нехваткой разбора конкретных случаев экономичен и безопасен [45]. Правда, в США до 30% [35]. Значительная разница в отношениях ЧКВ-к-КШ пациентов, получающих ЧКВ ad hoc, оказываются среди европейских стран (от 2,0 до 8,6 в 2007 году) потенциальными кандидатами для КШ [45]. Хотя эта послужила поводом для оценки правильности выбора цифра в Европе меньше [35], ad hoc ЧКВ не следует вмешательства в Европе [36]. Было обнаружено неадек- рассматривать как подход по умолчанию [45, 46].

ватное использование ЧКВ (у 11-15%), а также были Подобный вариант у стабильных пациентов следует сомнения в его необходимости (у 40-50%) [5, 37] и, выбирать только после адекватного информирования в меньшей степени то же для КШ (соотв., 1-2% и 0-9%) пациента (см. Раздел 4.1) и если доступны данные пол

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

МСП (%) (%)

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

Стенокардия связана со снижением качества муществ, полученных при использовании артериальжизни, уменьшением физической выносливости, пси- ных шунтов при КШ, что со временем будет восполхологической депрессией и частыми обращениями нено, однако данные могут быть испорчены прогреск врачу [88]. Реваскуляризация методом ЧКВ или КШ сивным ухудшением работы венозных шунтов.

более эффективно купирует стенокардию, снижает количество антиангинальных препаратов, улучшает 6.2.1. Реваскуляризация при помощи чрескожного качество жизни и переносимость нагрузок, если срав- коронарного вмешательства нивать только с медикаментозной терапией (табл. 2 Эффективность ЧКВ в дополнение к медикаментозинтернет-приложения) [54, 89-96]. ной терапии пациентов со СИБС была изучена в ряде Ишемия имеет прогностическую значимость РКИ [54, 91, 94], мета-анализов [106, 107, 117-120] у больных СИБС, в частности, та, которая возникает и крупных регистров [121]. Самые важные недавние при низкой нагрузке [97, 98]. Реваскуляризация исследования и их данные суммированы в таблице 5.

уменьшает ишемию более эффективно, чем только Исследование COURAGE [91] включало 2287 паципрепараты [92, 97, 99, 100]. Выраженность, располо- ентов с СИБС, имевших объективные признаки ишежение и тяжесть обструкции артерии по данным мии и выраженной ИБС, рандомизированных ангиографии или КТ ангиографии, являются важ- в группы только медикаментозной терапии или тераными прогностическими факторами в дополнение пии плюс ЧКВ с МС. Средний период наблюдения к ишемии и функции ЛЖ [101-103]. составил 4,6 года; не было значимых различий в композитной точке смерти, инфаркта миокарда или

6.2. Доказательная база реваскуляризации инсульта. Отсутствие стенокардии зарегистрировано Данные для реваскуляризации, ЧКВ и/или КШ, значительно больше в группе ЧКВ через 1 год и через в сравнении с терапией, получены в ряде РКИ, которые 3 года, но преимущество стёрлось к 5 годам, когда 21% обобщены в таблице 5. Важно принимать во внимание, из группы ЧКВ и 33% в группе медикаментов получто лучшие данные на сегодня получены при использо- чили дополнительную реваскуляризацию (p0,001).

вании СЛП при ЧКВ или КШ с артериальными шун- Тяжесть ИБС в COURAGE была умеренной, и больтами. Хотя процедуры реваскуляризации ассоцииро- шинство пациентов (70%) не имело ишемии или имело ваны с высоким риском перипроцедурного инфаркта низкий класс стенокардии исходно; большинство миокарда (обнаруживаемого по повышению маркеров), имело нормальную фракцию выброса [122]. Пациенты ряд исследований показал, что на прогноз неблагопри- с поражением ствола ЛКА не включались.

ятно влияет повышенный уровень маркеров зареги- В исследование MASS II было включено 611 стрированный до ЧКВ, нежели после [104]. Хотя спон- пациентов с многососудистым поражением, все танный инфаркт имеет хорошо известное влияние в одном учреждении, и это единственное РКИ, сравна прогноз, в частности, смертность, недавние исследо- нившее медикаментозную терапию с ЧКВ (72% вания показывают, что в сравнении с медикаментоз- с МС; 28% только с баллонной ангиопластикой) ным лечением, ЧКВ имеет меньший риск спонтанного и с КШ. Спустя 10 лет, сравнивая медикаментозную инфаркта [105]. терапию с ЧКВ, соответствующие уровни по общей Хотя РКИ и последующие мета-анализы представ- смертности были 31% и 24,1% (P=0,09), для ИМ ляют собой высшую форму доказательной базы [106- 20,7% и 13,3% (P=0,01), а отсутствие стенокардии — 108], экстраполяция их результатов на рутинную прак- 43% и 59% (P0,001) [94].

тику имеет свои ограничения. Большинство исследова- В исследовании FAME-2 [54] пациенты с СИБС ний включало, в основном, относительно молодых и хотя бы одним значимым стенозом (инвазивно измеренный резерв кровотока 0,80) были рандомизиромужчин (исключая исследование TIME), с сохранной фракцией выброса ЛЖ, и ранее не подвергавшихся ваны в группы только медикаментозной терапии и терареваскуляризации. Пациенты отбирались тщательно, пии в сочетании с ЧКВ по резерву кровотока. В исслеи рандомизация обычно проводилась после подробного дование планировалось включить 1632 пациента, рассмотрения коронарного русла на ангиограмме, без но комитет по безопасности остановил его досрочно рутинной оценки уровня ишемии. По дизайну все РКИ после включения 888 пациентов, поскольку влияние сравнивали стратегии лечения, позволяющие прово- первичной конечной точки (сочетание смерти, ИМ, дить реваскуляризацию, когда состояние пациентов экстренной реваскуляризации) в пользу ЧКВ не могло ухудшалось на лекарственной терапии. В результате, быть ослаблено при включении большего числа пацидоля пациентов, которым реваскуляризация не прово- ентов. Финальный анализ показал в группе ЧКВ частоту дилась, прогрессивно снижалась во время наблюдения, конечной точки 4,3%, а в группе медикаментозного скрывая различия между двумя стратегиями и делая лечения — 12,7% (p0,001), но без разницы в уровнях анализ результатов по принципу “цель-лечение” про- смертности или ИМ между группами. Интерпретация блематичным. Наконец, ограниченная длительность FAME-2 сложна, поскольку решение об экстренной наблюдения (5 лет) не покрывает всей картины преи- реваскуляризации могло быть принятым под влиянием

Российский кардиологический журнал № 2 (118) | 2015

открытого дизайна протокола. Определение “экстрен- в эффективности и безопасности по сравнению с ранной реваскуляризации” соответствовало критериям для ними поколениями СЛП и МС (см. Раздел 17 для клинической картины ОКС, и 50% пациентов, подвер- дополнительной информации). В сравнении с рангавшихся ей, демонстрировали объективные доказа- ними поколениями СЛП, повторная реваскуляризация тельства продолжающейся ишемии. была снижена на 10-20% [126-129]. При сравнении МС Большинство мета-анализов сравнения стратегий и ранними СЛП, новое поколение СЛП также улучЧКВ и начальной медикаментозной терапии не нашли шило исходы по безопасности, такие как смерть, ИМ доказательств в пользу инвазивной стратегии, если и тромбоз стента. Некоторые исследования показали говорить о выживаемости или ИМ [117, 118, 123, 125]. примерно 50%-ное снижение риска возможного или В двух было отмечено небольшое преимущество ЧКВ определённого тромбоза стента по сравнению с МС по выживанию, хотя это могло быть связано и с под- [125, 131]. Смешанное сравнение лечения СЛП и МС, группой пациентов, у которых недавно (4 недель) был включившее 76 РКИ с 117762 пациенто-лет наблюдеИМ [107, 119]. В одном мета-анализе, с добавлением ния, не показало снижение риска смерти, но выячетырёх современных РКИ, было показано, что в срав- вило снижение риска (20-35%) ИМ при наличии СЛП нении с начальной медикаментозной терапией, ЧКВ (кроме паклитаксела), в сравнении с МС [132]. Рандоне было ассоциировано со значимым улучшением мизированное исследование BASKET-PROVE, в котопо смертности от всех причин (отношение рисков (ОР) ром сравнивались СЛП и МС у пациентов с большими 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,71-1,01), сосудами (3 мм) показало отсутствие серьёзной разпо сердечной смерти (ОР 0,71; 95% ДИ 0,47-1,06), по ницы между стентами, выделявшими сиролимус, эвечислу случаев ИМ (ОР 0,93; 95% ДИ 0,70-1,24), или по ролимус, и МС по показателям смерти или ИМ; однако, числу случае повторной реваскуляризации (ОР 0,93; через 2 года наблюдения риск ИМ и смерти был ниже 95% ДИ 0,76-1,14) в течение кратко- и долгосрочного у СЛП (общие СЛП vs. МС; ОР 0,60; 95% ДИ 0,39-0,93;

наблюдения [96]. В мета-анализе пяти РКИ, включив- р=0,02) [133]. Индивидуализированный по пациентам шем 5286 пациентов с ишемией исходно, не было раз- мета-анализ трёх РКИ, включивший 4989 пациентов, ницы между ЧКВ и медикаментозным лечением в отно- в котором сравнивалось новое поколение стентов шении смерти, ИМ, незапланированной реваскуляри- с эверолимусом и стентов с паклитакселом, показало зации или стенокардии в течение периода наблюдения меньший риск смерти (3,2% vs. 5,1%; ОР 0,65; 95% ДИ в среднем пять лет [100]. 0,49-0,86; P=0,003), сердечной смерти или инфаркта В Нью-Йоркской Базе данных катетеризаций было миокарда (4,4% vs. 6,3%; ОР 0.70; 95% ДИ 0,54-0,90;

обнаружено 9586 пациентов с 2003 по 2008гг, у которых P=0,005), и тромбоза стента (0,7% vs. 1,7%; ОР 0,45;

было проведено ЧКВ (n=8486; 89%) или назначено 95% ДИ 0,26-0,78; P=0,003) после 3 лет наблюдения для медикаментозное лечение (n=1100; 11%). Сравнение стентов покрытых эверолимусом [126]. Обобщённый 933 эквивалентных по шкалам пациентов в каждой анализ 26 РКИ у 11557 женщин показал меньшую группе показало, через 4 года наблюдения меньшую частоту конечной точки по смерти или ИМ у пациенчастоту композитной конечной точки (смерть+ИМ) ток, которым устанавливали новое поколение СЛП для группы ЧКВ (16,5% vs. 21,2%, соотв.; р=0,03), (9,2%), в сравнении с СЛП раннего поколения (10,9%) а также смерти (10,2% vs. 14,5%, соотв.; р=0,02) и ИМ и МС (12,8%; р=0,001) за период наблюдения 3 года (8,0% vs. 11,3%, соотв.; р=0,007) [121]. Авторы подчёр- [129]. Также частота определённого или возможного кивают, что часть различий в исходах может быть объ- тромбоза стента была самой низкой у нового поколеяснена разницей в получаемой пациентами терапии. ния СЛП (1,1%), затем у МС (1,3%) и затем СЛП первого поколения (2,1%; р=0,01).

6.2.2. Чрескожное коронарное вмешательство со стентами с лекарственным покрытием и с металлическими стентами 6.2.3. Реваскуляризация при помощи коронарного без лекарственного покрытия шунтирования Важнейшее ограничение большинства прежних Преимущество КШ перед медикаментозной терасравнений — недостаточное использование СЛП. пией для определённых подгрупп СИБС было устаНесколько мета-анализов РКИ, сравнивавших СЛП новлено мета-анализом семи РКИ [108]. Он показал с МС, показали сходные уровни смертности, сердеч- преимущества по выживаемости при КШ при пораженой смерти, нефатального инфаркта, но 50-70%-ное нии ствола ЛКА или трёхсосудистой СИБС, особенно, относительное снижение риска (ОСР) необходимо- если была вовлечена проксимальная часть ПНА. Прести последующей реваскуляризации целевого сосуда имущества были выше у лиц с тяжёлой симптоматиРЦС) при использовании СЛП [124, 125]. кой, при положительном стресс-тесте с низкой толеНовое поколение СЛП, с более тонкой балкой рантностью к физической нагрузке и нарушенной стента, биосовместимым или биодеградируемым поли- функцией ЛЖ. Важно, что в этих ранних исследовамером и с лимус-содержащими антипролифератив- ниях только 10% пациентов КШ проводилось с испольными агентами, показало ещё большие преимущества зованием внутренней маммарной артерии (ВМА), что

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

Исследование SYNTAX включало предзаданный с КШ — ни смертность, ни сумма смерти, ИМ подгрупповой анализ ограниченной мощности и инсульта не имела существенных различий между с 705 пациентами с предоминирующим дистальным двумя подходами к лечению. КШ было ассоциировано поражением ствола, которые рандомизированно под- со сниженным риском реваскуляризации в обоих анаверглись КШ или ЧКВ.
Первичная конечная точка лизах [172]. В регистре 810 пациентов с поражением одногодичного МАССЕ (общей смертности, ИМ, ствола, леченных КШ (335 пациентов) или ЧКВ инсульта и повторной реваскуляризации) была срав- (475 пациентов), параллельно в рандомизированном нима у обеих стратегий реваскуляризации (КШ 13,7% дизайне, не было существенной разницы между двумя vs. ЧКВ 15,8%; p=0,44) [168].Через пять лет наблюде- видами лечения в отношении суммы смерти, ИМ ния частота смерти (КШ 14,6% vs. ЧКВ 12,8%; P=0,53) и инсульта в течение 2 лет, тогда как риск ре-интервени инфаркта миокарда (КШ 4,8% vs. ЧКВ 8,2%; P=0,10) ции оказался значительно ниже при КШ [159].

не различались значимо, однако КШ было ассоциировано с большим риском инсульта (4,3% vs. 1,5%; 6.3.3. Трёхсосудистое поражение P=0,03) и меньшим риском повторной реваскуляриза- Мета-анализ, основанный на данных отдельных ции (15,5% vs. 26,7%; P=0,001) с незначительной раз- пациентов из РКИ, проведённых до внедрения СЛП, ницей по общей частоте развития MACCE (31,0% vs. не показал разницы в смертности между ЧКВ и КШ, 36,9%; P=0,12) [17, 169]. MACCE исходы были срав- хотя смертность при КШ была снижена в группах нимы для ЧКВ и КШ в нижнем (0-22: 30,4% vs. 31,5%; диабета и лиц старше 65 лет [106]. Мета-анализ шести P=0,74) и среднем (23-32; 32,7% vs. 32,3%; P=0,88) РКИ, включивший 6055 пациентов, сравнивавший терцилях по шкале SYNTAX. У пациентов с баллами КШ артериальными шунтами с ЧКВ (баллонная по SYNTAX 32, КШ было связано с ощутимо мень- ангиопластика, МС и СЛП) показал существенное шей смертностью (14,1% vs. 20,9%; P=0,11) и значимо снижение смертности (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62-0,86), снижало необходимость повторной реваскуляризации ИМ (ОР 0,58; 95% ДИ 0,48-0,72) и повторной ревасvs. 34,1%; P=0,001), хотя вело и к более суще- куляризации (ОР 0,29; 95% ДИ 0,21-0,41) в пользу ственному риску инсульта (4,9% vs. 1,6%; P=0,13). КШ [173]. Имелся тренд повышения инсультов при В исследование PRECOMBAT было включено КШ (ОР 1,36; 95% ДИ 0,99-1,86; P=0,06). Несколько 600 пациентов с поражением ствола, рандомизирован- РКИ и мета-анализов показали, что КШ связано ных для ЧКВ или КШ [159]. Первичная конечная точка с более высоким риском инсульта, чем ЧКВ. Однако (1-годичные общая смертность, а также ИМ, инсульт, это нивелируется с течением времени [174, 175].

повторная реваскуляризация) была 6,7% в группе КШ В SYNTAX 1800 пациентов рандомизированно опреи 8,7% в группе ЧКВ (р=0,37). Одногодичная общая делялись в группу ЧКВ СЛП первого поколения (пакличастота смерти, ИМ и инсульта была 4,0% для КШ таксел) и группу КШ. [157]. К 1 году 12,4% КШ и у 17,8% и 3,3% для ЧКВ (р=0,66). Нехватка статистической зна- ЧКВ (р=0,002) достигли первичной суммарной конеччимости между двумя группами сохранялась в течение 2 ной точки МАССЕ. К 5 годам КШ, в сравнении с ЧКВ, лет после рандомизации и распространялась также на существенно снизило общее число МАССЕ с соответсмертности (3,4% в группе КШ и 4,7% в группе ЧКВ; ствующими уровнями 26,9% vs. 37,3% (P0,001), прир=0,45) и для общей частоты смерти, ИМ и инсульта чём 11,4% vs. 13,9% умерло (P=0,10), у 3,8% vs. 9,7% (4,4% в группе КШ, 2,4% в группе ЧКВ; р=0,83). (P0,0001) был ИМ, у 3,7% vs. 2,4% (P=0,09) было По сравнению с данными SYNTAX, частота инсультов цереброваскулярное событие, и 13,7% vs. 25,9% была одинаковой у ЧКВ (0,4%) и у КШ (0,7%). (P0,0001) потребовалась повторная реваскуляризация Был проведён мета-анализ [170] собранных данных [17]. У 1095 пациентов с трёхсосудистым поражением, трёх РКИ сравнения ЧКВ и КШ при стволовом пораже- в сравнении с ЧКВ, КШ привело к меньшей общей нии [158, 159, 171] и одной специальной “стволовой” смертности (9,2% vs. 14,6%; P=0,006), сердечной смерти выборки из самого крупного исследования [168]. (5,3% vs. 9,0%; P=0,003), ИМ (3,3% vs. 10,6%; P0,001) В целом, анализ включил 1-годичные исходы 1611 паци- и повторной реваскуляризации (12,6% vs. 25,4%;

ентов. Общий уровень смерти, ИМ, инсульта или РЦС P0,001) [176]. У этих пациентов с низким баллом был 11,8% в группе КШ и 14,5% в группе ЧКВ (р=0,26). по SYNTAX (0-22), частота MACCE была одинаковой Хотя не было существенной разницы в смертности между (26,8% vs. 33,3%; P=0,21) при КШ или ЧКВ, соотв.

группами (4,1% КШ и 3,0% ЧКВ; р=0,29) или ИМ (2,8% Напротив, при сравнении с ЧКВ у пациентов с промеКШ и 2,9% ЧКВ; р=0,95), группа КШ показала более жуточной оценкой по SYNTAX (23-32), КШ показало высокий уровень инсультов (1,7% vs. 0,1%; p=0,01), более низкий уровень МАССЕ (22,6% vs. 37,9%;

но меньшую частоту РЦС (5,4% vs. 11,4%; p0,001). P=0,0008 и 24,1% vs. 41,9%; P=0,0005, соотв.), включая Регистр ASAN сравнивал исходы поражения ствола компоненты смертности, ИМ и повторной реваскуляу пациентов, подвергнутых КШ или ЧКВ. В двух ана- ризации [176]. Важно, что пациенты, включённые лизах — 10-летних исходов у 100 пациентов с МС и 250 в регистр КШ исследования SYNTAX, ввиду того, что с КШ, и 5-летних исходов 176 пациентов с СЛП и 219 они не являлись кандидатами для выполнения ЧКВ

–  –  –

24 ч, что выглядит как адекватный временной интер- нию смертности в течение 3 лет, по сравнению с поставал. В подгруппах менее высокого риска с GRACE дийной реваскуляризацией [192]. Однако неполная 140, но с хотя бы одним вторичным критерием, реваскуляризация кажется связанной с большим возможно отсрочивание инвазивного вмешатель- числом нежелательных явлений в течение 1 года [193].

ства без повышения рисков, однако оно должно КШ сравнивалось с ЧКВ в уравновешенных выборбыть выполнено во время той же госпитализации, ках среди пациентов с многососудистым поражением желательно, в течение 72 часов от поступления. протокола ACUITY [189]. Пациенты с ЧКВ показали В группах низкого риска без возвратных симптомов меньшую частоту инсультов, ИМ, кровотечений, перед выпиской следует провести неинвазивную поражения почек, одинаковую 1-месячную и 1-летоценку провоцированной ишемии. нюю смертность, но значительно большие уровни незапланированных госпитализаций в обе временные

7.3. Тип реваскуляризации точки. Однако только 43% пациентов с КШ удалось Нет специальных РКИ, сравнивавших ЧКВ и КШ ввести в сравнение и был сильный тренд к большему при ОКСбпST. Во всех исследованиях, сравнивавших количеству больших нежелательных сердечнораннюю инвазивную с поздней стратегией, или инва- сосудистых событий (МАСЕ) через год после ЧКВ зивную с медикаментозной, решение о выполнении в сравнении с КШ (25,0% vs. 19,5%, соотв.; р=0,05).

КШ или ЧКВ было отдано на откуп исследователю. Эти результаты соответствуют одно- и пятилетним У стабилизированных пациентов выбор способа результатам исходов многососудистых больных реваскуляризации может быть сделан, как при СИБС. в SYNTAX, включавшем 28,5% пациентов с недавним Примерно у трети пациентов ангиография выявит одно- ОКС в группы и ЧКВ, и КШ [17, 157]. Однако отдельсосудистое поражение, позволяя провести одноментное ный анализ таких больных не проводился.

ad hoc ЧКВ в большинстве случаев. Многососудистое ЧКВ, выполняемое на инфаркт-ответственном поражение будет примерно у половины. В этом случае, поражении, не требует обязательного индивидуального решение более сложное и выбор должен происходить решения Кардиокоманды, если на основании клиничемежду ЧКВ на симптом-ответственном стенозе, много- ских и ангиографических данных вмешательство тресосудистым ЧКВ, КШ или гибридной (комбинирован- бует выполнения одномоментно ad hoc с ангиографией.

ной) реваскуляризацией. Распределение пациентов Это имеет место, если сохраняется и рецидивирует с многососудистым поражением, которым подходит ишемия, есть гемодинамическая нестабильность, отёк ЧКВ или КШ, примерно 80% vs. 20%, соотв. [189]. Стра- лёгких, желудочковые аритмии или полная окклюзия тегия реваскуляризации у пациентов с многососудистым инфаркт-ответственной артерии, требующая немедленпоражением должна быть выработана как можно раньше ной реваскуляризации. Для всех сценариев реваскуляКардиокомандой и основана на клиническом состоянии ризации необходимо междисциплинарное обсуждение пациента так же, как и на степени, и на анатомических на основании протоколов учреждений, созданных характеристиках поражения.

Шкала SYNTAX показала по шкале SYNTAX, чтобы определить специфические хорошую прогностическую ценность в отношении анатомические критерии и клинические подгруппы, смерти, ИМ и РЦС [190]. которые могли бы быть подвергнуты ad hoc вмешательЧКВ, выполняемое на инфаркт-ответственном ству или переданы на КШ. После ЧКВ, выполненного поражении, обуславливающее клиническую картину, на инфаркт-ответственном поражении, пациентов обычно является первым вариантом выбора у пациен- с баллами SYNTAX в двух верхних терцилях нужно тов с ОКСбпST и многососудистым поражением. обсудить в рамках Кардиокоманды в контексте функНо, однако, нет проспективных исследований сравне- циональной оценки оставшихся поражений, а также ния такого ЧКВ с ранним КШ. У стабилизированных с учётом индивидуальных особенностей больных.



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«Федеральное агентство лесного хозяйства Федеральное государственное бюджетное учреждение «Рослесинфорг» Прибайкальский филиал государственной инвентаризации лесов Лесохозяйственный регламент АЛАРСКОГО ЛЕСНИЧЕСТВА АГЕНТСТВА ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Директор филиала Колесников С.Ю. г. Иркутск 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Общие сведения 1.1. Краткая характеристика лесничества 1.1.1. Наименование и местоположение лесничества 1.1.2. Общая площадь лесничества и участковых...»

«К 60-летию со дня образования города Альметьевска и 70-летию начала разработки месторождений нефти в Республике Татарстан В сентябре 2013 года Альметьевск отметит сразу два юбилея — 60-летие со дня образования и 70-летие начала разработки месторождений нефти в Республике Татарстан. Открытие и освоение Ромашкинского нефтегазового месторождения стало эпохальным событием для нефтяной промышленности республики и страны, предопределило развитие столицы нефтяного края — Альметьевска. Для проведения...»

«АППАРАТ ГОСУДАРСТВЕННОГО МИНИСТРА ГРУЗИИ ПО ВОПРОСАМ ПРИМИРЕНИЯ И ГРАЖДАНСКОГО РАВНОПРАВИЯ ОТЧЕТ ПО ОЦЕНКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ ТОЛЕРАНТНОСТИ И ГРАЖДАНСКОЙ ИНТЕГРАЦИИ И ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ НА 2009-2014 ГГ. Тбилиси Аппарат государственного министра Грузии по вопросам примирения и гражданского равноправия Адрес: Тбилиси, 0134, ул. Ингороква №7, Канцелярия правительства, 5-й этаж Телефон: + 995 32 2922632 Электронная почта: tinagog@hotmail.com Веб-страница: www.smr.gov.ge Содержание...»

«Фармацевтический рынок РОССИИ Выпуск: май 2013 розничный аудит фармацевтического рынка РФ – май 2013 события фармацевтического рынка – июнь 2013 Информация основана на данных розничного аудита фармацевтического рынка РФ DSM Group, система менеджмента качества которого соответствует требованиям ISO 9001:2008 DSM Group является членом Европейской Ассоциации исследователей рынка и общественного мнения ESOMAR Москва, 2013 г. СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Резюме I. Коммерческий рынок ГЛС России в мае 2013...»

«УТВЕРЖДЕН ПРЕДВАРИТЕЛЬНО УТВЕРЖДЕН Советом директоров Общим собранием акционеров ОАО «Корпорация «Иркут» ОАО «Корпорация «Иркут» Протокол от 19 мая 2015 г. № 16 протокол от 29 июня 2015 г. № 35 ГОДОВОЙ ОТЧЕТ открытого акционерного общества «Научно-производственная корпорация «Иркут» за 2014 г. Президент О.Ф. Демченко (подпись) Москва Содержание: Введение... Общие сведения о Корпорации.. 5 Раздел 1.Состав органов управления ОАО «Корпорация «Иркут». 1 Раздел 2.Общие итоги развития ОАО...»

«МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО СВЯЗИ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Отраслевой центр мониторинга и развития в сфере инфокоммуникационных технологий» ул. Тверская, 7, Москва, 125375,тел.: (495) 987-66-81, факс: (495) 987-66-83, Е-mail: mail@centrmirit.ru МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ И ДИНАМИКИ РАЗВИТИЯ ИНФОКОММУНИКАЦИОННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ И Н Ф О Р М А Ц И О Н Н ЫЙ С Б О Р Н И К (по материалам, опубликованным в марте 2015 года)...»

«УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ДОКЛАД О СОБЛЮДЕНИИ КОНСТИТУЦИОННЫХ ПРАВ И СВОБОД КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В 2011 году КРАСНОЯРСК 2011 ББК 67.400.7 (2РОС-4Кра) УДК 342.716 (571.51) Уполномоченный по правам коренных малочисленных народов в Красноярском крае 660021, г. Красноярск, ул. К. Маркса, д. 122, офис 207. Телефон (391) 201-80-80, e-mail: palchin@ombudsmankk.krsn.ru http://www.ombudsmankk.ru На обложке:...»

«УПРАВЛЕНИЕ ПО ТАРИФНОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ Мурманской области ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КОЛЛЕГИИ Мурманск 15.11.2013 УТВЕРЖДАЮ Начальник Управления по тарифному регулированию Мурманской области _ В.Губинский «15» ноября 2013 г. Председатель заседания: ГУБИНСКИЙ В.А. Начальник Управления по тарифному регулированию Мурманской области На заседании присутствовали: КОЖЕВНИКОВА Е.В. Заместитель начальника Управления ВЫСОЦКАЯ Е.И. Начальник отдела Управления ВОЙСКОВЫХ Е.Н. Начальник отдела Управления СЕРГЕЕНКО...»

«Материалы по обоснованию проекта планировки территории с проектом межевания в его составе, предусматривающий размещение линейного объекта в границах моста «Деревянный» через реку Преголя (моста №1) в Ленинградском и Московском районах г.Калининграда МАТЕРИАЛЫ ПО ОБОСНОВАНИЮ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА ЗАО «Институт Гипростроймост Санкт-Петербург», 2015г. Материалы по обоснованию проекта планировки территории с проектом межевания в его составе, предусматривающий размещение линейного объекта в границах...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НЕФТЕГАЗОВЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» КРИСТАЛЛЫ ТВОРЧЕСТВА Материалы докладов студенческой академии наук Тюмень ТюмГНГУ УДК (55.042 + 571.12 + 622.276 + 553.98 +556.3 + 624.131) ББК 26.34я431 К Под общей редакцией Т. В. Семеновой Кристаллы творчества: материалы докладов студенческой акаК 82 демии наук / под общ. ред. Т. В....»

«Бюллетень о развитии конкуренции апрель 201 Регулирование тарифов на железнодорожные грузоперевозки: резервы эффективности Бюллетень о развитии конкуренции Выпуск № 10, апрель Обзор новостей Железнодорожные перевозки Операторы против получения ОАО «РЖД» права на ценообразование. НП «Совет операторов железнодорожного транспорта», объединяющее крупнейших собственников грузовых вагонов, по информации издания «Коммерсант», 13 марта направило письмо вице-премьеру А. Дворковичу по вопросу передачи в...»

«Праці Центру пам'яткознавста, вип. 26, К., 2014 УДК[904:72]:94(477-25)«19–20» Л.Г. ИВАКИНА О.Л. ЛАСТОВСКАЯ Исследования и консервация древней кладки Золотых ворот в Киеве (1945–2011 гг.) В статье рассматриваются вопросы, связанные с выявлением, уточнением и систематизацией данных об исследованиях и консервациях древней кладки Золотых ворот второй половины ХХ – начала ХХI вв. Объектом исследования были архивные документы, свидетельствующие о новых консервационных технологиях, задействованных на...»

«МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО СВЯЗИ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Отраслевой центр мониторинга и развития в сфере инфокоммуникационных технологий» ул. Тверская, 7, Москва, 125375,тел.: (495) 987-66-81, факс: (495) 987-66-83, Е-mail: mail@centrmirit.ru МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ И ДИНАМИКИ РАЗВИТИЯ ИНФОКОММУНИКАЦИОННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ И Н Ф О Р М А Ц И О Н Н ЫЙ С Б О Р Н И К (по материалам, опубликованным в сентябре 2015 года)...»

«Отчетные материалы по ГК от 15 июня 2009 г. № 02.740.11.00 «Исследования НОЦ ИМАШ РАН в области снижения риска и уменьшения последствий природных и техногенных катастроф» №№ СОДЕРЖАНИЕ Аннотация работ, выполненных на этапе № Заключение по 1 этапу Аннотация работ, выполненных на этапе № Заключение по 2 этапу Аннотация работ, выполненных на этапе № Заключение по 3 этапу Аннотация работ, выполненных на этапе № Заключение по 4 этапу Аннотация работ, выполненных на этапе № Заключение по 5 этапу...»

«Обучение действием: внедрение инновационных моделей просоциального и толерантного поведения детей и молодежи в местном сообществе/ Сборник материалов. — М., 2015–208 с.В данном сборнике представлены: Часть 1. Методика совмещения процесса образования и общественно полезной деятельности в средних образовательных учреждениях России, апробированная в  2014–2015 гг. в  рамках проекта «Обучение действием: внедрение инновационных моделей просоциального и толерантного поведения детей и молодежи...»

«ISSN 2078-0702 Developing the Institutional Framework for the Management of Animal Genetic Resources, 2011. FAO Animal Production and Health Guidelines No. 6.. 2015.. :. 6..,,,. ISBN 978-92-5-408606-0 ©, 2015 ©, 2011 [ ],,.,,,,,,,,.,, : www.fao.org/contact-us/licence-request copyright@fao.org. (www.fao.org/publications); : publications-sales@fao.org. iii Оглавление Благодарности xii Список сокращений xiii Предислови–  –  – РАЗДЕЛ 5 Функции и обязанности...»

«A/AC.105/1058/Add.1 Организация Объединенных Наций Генеральная Ассамблея Distr.: General 25 November 2013 Russian Original: English and Spanish Комитет по использованию космического пространства в мирных целях Международное сотрудничество в использовании космического пространства в мирных целях: деятельность государств-членов Записка Секретариата Добавление Содержание Стр. I. Ответы, полученные от государств-членов...........................................»

«С.А. Сапеев ДОКЛАД УПОЛНОМОЧЕННОГО ПО ПРАВАМ РЕБЕНКА В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ О ПРОВЕДЁННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ И ЭКСПЕРТНО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ В 2014 ГОДУ г. Абакан Введение Завершился третий год работы государственного органа Уполномоченный по правам ребёнка в Республике Хакасия. Опыт работы по защите прав детей, накопленный за прошедшие годы показал, что вновь образованный на территории Республики Хакасия институт позволяет обеспечивать целенаправленную и приоритетную защиту прав ребёнка: как каждого...»

«Главное управление образования Курганской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Курганский государственный колледж» Отчет о результатах самообследования Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Курганский государственный колледж» Курган 2015 год Оглавление (к отчету по самообследованию) Стр. Отчет о результатах самообследования колледжа Оценка системы управления колледжем 1. Оценка образовательной деятельности 2. Оценка...»

«1st International Scientific Conference Science progress in European countries: new concepts and modern solutions Hosted by the ORT Publishing and The Center For Social and Political Studies “Premier” Conference papers Volume 3 March 28, 2013 Stuttgart, Germany 1st International Scientific Conference “Science progress in European countries: new concepts and modern solutions”: Volume 3 Papers of the 1st International Scientific Conference (Volume 1). March 28, 2013, Stuttgart, Germany. 140 p....»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.