«РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ СИСТЕМЫ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 2014 Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского ...»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ

СИСТЕМЫ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 2014

Рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов

(ESC)

Утверждено Европейским респираторным обществом (ERS) Авторы/члены рабочей группы: Stavros V.

Konstantinides* (Председатель) (Германия/Греция), Adam Torbicki* (Со-председатель) (Польша), Giancarlo Agnelli (Италия), Nicolas Danchin (Франция), David Fitzmaurice (Соединённое Королевство), Nazzareno Gali (Италия), J. Simon R. Gibbs † (Великобритания), Menno V. Huisman (Нидерланды), Marc Humbert (Франция), Nils Kucher (Швейцария), Irene Lang (Австрия), Mareike Lankeit (Германия), John Lekakis (Греция), Christoph Maack (Германия), Eckhard Mayer (Германия), Nicolas Meneveau (Франция), Arnaud Perrier (Швейцария), Piotr Pruszczyk (Польша), Lars H. Rasmussen (Дания), Thomas H. Schindler (США), Pavel Svitil (Чехия), Anton Vonk Noordegraaf (Нидерланды), Jose Luis Zamorano (Испания), Maurizio Zompatori (Италия).

Комитет ESC по подготовке практических рекомендаций (КПР): Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Hector Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), etin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/ Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Рецензенты: etin Erol (координатор КПР по рецензированию) (Турция), David Jimenez (координатор рецензированию) (Испания), Walter Ageno (Италия), Stefan Agewall (Норвегия), Riccardo Asteggiano (Италия), Rupert Bauersachs (Германия), Cecilia Becattini (Италия), Henri Bounameaux (Швейцария), Harry R. Bller (Нидерланды), Constantinos H. Davos (Греция), Christi Deaton (Великобритания), Geert-Jan Geersing (Нидерланды), Miguel Angel Gmez Sanchez (Испания), Jeroen Hendriks (Нидерланды), Arno Hoes (Нидерланды), Mustafa Kilickap (Турция), Viacheslav Mareev (Россия), Manuel Monreal (Испания), Joao Morais (Португалия), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Bogdan A. Popescu † (Румыния), Olivier Sanchez (Франция), Alex C. Spyropoulos (США).

Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов рекомендаций доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines *Адре

–  –  –

2014 ESC GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)

–  –  –

Оглавление Сокращения и условные обозначения

1. Преамбула.....

2. Введение.......

2.1. Эпидемиология

2.2. Предрасполагающие факторы

2.3. Естественное течение патологии

2.4. Патофизиология

2.5. Клиническая классификация тяжести

3. Диагностика

3.1. Клиническая картина

3.2. Оценка клинической вероятности

3.3. Измерение D-димера

3.4. Компьютерная томографическая пульмонангиография

3.5. Сцинтиграфия лёгких

3.6. Пульмонангиография

3.7. Магнитная резонансная томография

3.8. Эхокардиография

3.9. Компрессионная венозная ультрасонография

3.10. Диагностические стратегии

3.10.1. Подозрение на лёгочную эмболию с наличием шока или гипотензии

3.10.2. Подозрение на лёгочную эмболию без шока и гипотензии

3.11. Возможные неопределённости

4. Прогноз.......

4.1. Клинические показатели

4.2. Визуализация правого желудочка при помощи эхокардиографии или компьютерной томографической ангиографии................ 85

4.3. Лабораторные тесты и биомаркеры

4.3.1. Маркеры дисфункции желудочка

4.3.2. Маркеры повреждения миокарда

4.3.3. Другие (несердечные) лабораторные маркеры

4.4. Комбинированная оценка и шкалы

4.5. Стратегия оценки прогноза

5. Лечение в острую фазу

5.1. Гемодинамическая и дыхательная поддержка

5.2. Антикоагулянты

5.2.1. Парентеральные антикоагулянты

5.2.2. Антагонисты витамина К

5.2.3. Новые пероральные антикоагулянты

5.3. Тромболизис

5.4. Хирургическая эмболэктомия

5.5. Чрескожное инвазивное лечение

5.6. Венозные фильтры

5.7. Ранняя выписка и лечение дома

5.8. Терапевтические стратегии

5.8.1. Лёгочная эмболия с шоком или гипотензией (эмболия высокого риска)

5.8.2. Лёгочная эмболия без шока и гипотензии (эмболия промежуточного и низкого риска)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

5.9. Возможные неопределённости

6. Длительность антикоагулянтной терапии

6.1. Новые антикоагулянты для продлённого лечения

7. Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия

7.1. Эпидемиология

7.2. Патофизиология

7.3. Клиническая картина и диагноз

7.4. Лечение и прогноз

8. Особые ситуации

8.1. Беременность

8.1.1. Диагностика лёгочной эмболии при беременности

8.1.2. Лечение лёгочной эмболии при беременности

8.2. Лёгочная эмболия и злокачественные новообразования

8.2.1. Диагностика лёгочной эмболии у пациентов со злокачественными новообразованиями

8.2.2. Прогноз лёгочной эмболии у пациентов со злокачественными новообразованиями

8.2.3. Ведение пациентов с лёгочной эмболией и со злокачественными новообразованиями

8.2.4. Недиагностированный рак, манифестировавший лёгочной эмболией

8.3. Нетромботическая лёгочная эмболия

8.3.1. Септическая эмболия

8.3.2. Эмболия инородным телом

8.3.3. Жировая эмболия

8.3.4. Воздушная эмболия

8.3.5. Эмболия амниотической жидкостью

8.3.6. Эмболия тканью опухоли

9. Приложение

Литература.......

–  –  –

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.

Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

слайды, буклеты, карточки для неспециалистов, (11) Диагностика и лечение хронической тромбоэлектронные версии (программы для смартфонов эмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ).

и др.). Эти версии сокращены и потому при необхо- (12) Формальные рекомендации по ведению ЛЭ димости нужно обращаться к полной версии, которая при беременности и при наличии злокачественных свободно доступна на сайтах ESC. Национальные новообразований.

общества, входящие в ESC, должны способствовать Эти новые аспекты были интегрированы в прежпереводу, распространению и внедрению Рекоменда- ние данные для того, чтобы предложить оптимальные ций ESC. Программы по внедрению необходимы, и — где возможно — объективно подтверждённые поскольку было показано, что исходы заболеваний стратегии ведения для пациентов с подозреваемой могут в значительной мере улучшаться при тщатель- или подтверждённой ЛЭ.

ном следовании клиническим рекомендациям. Для сокращения объёма печатного текста, дополДля оценки соответствия каждодневной практики нительная информация, таблицы, рисунки и ссылки предлагаемым рекомендациям необходимы опросы доступны как интернет-приложение на сайте ESC и регистры. Это позволит замкнуть связь между кли- (www.escardio.org).

ническими исследованиями, созданием рекомендаЭпидемиология ций, их распространением и внедрением в практику.

Работники здравоохранения призываются взять ВТЭ включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ) на вооружение Рекомендации ESC во время приня- и ЛЭ. Это третье по распространённости сердечнотия решений, как и во время выработки стратегий сосудистое заболевание с ежегодной встречаемостью профилактики, диагностики и лечения; однако 100-200 на 100000 человек [1, 2]. ВТЭ может быть ни каким образом Рекомендации ESC не перекры- смертельной в острой фазе или вести к хроническому вают личную ответственность практических работни- течению и инвалидности [3-6], но она также может ков при принятии решений в конкретном случае, быть предотвращена.

а также учёт мнения самого пациента или его пред- Острая ЛЭ — наиболее серьёзное клиническое ставителя. Кроме того, на практикующем профессио- проявление ТГВ. Поскольку в основном ЛЭ является нале лежит ответственность за проверку правил следствием ТГВ, большая часть данных по её эпидеи регуляторных условий в отношении препаратов миологии, факторам риска и течению получена и устройств на момент их применения. в исследованиях ВТЭ в целом.

Эпидемиологию ЛЭ трудно определить, потому

2. Введение что она может оставаться бессимптомной, и её диаЭтот документ продолжает две прежние Рекомен- гностика может оказаться случайной [2]. В некотодации ESC по клиническому ведению лёгочной эмбо- рых случаях первым проявлением ЛЭ может быть лии (ЛЭ), опубликованные в 2000 и 2008гг. Многие внезапная смерть [7, 8]. В целом, ЛЭ — одна из главрекомендации сохранили и подтвердили свою значи- ных причин смертности, заболеваемости и госпитамость, однако, новые данные расширили и изменили лизаций в Европе. Как показано на основе эпидеминаши представления в отношении оптимальной диа- ологической модели, более 317000 смертей было свягностики, ведения и терапии пациентов с ЛЭ. Ниже зано с ВТЭ в шести странах Европейского Союза перечислены наиболее клинически значимые новые (с общим населением 454,4 млн.) в 2004г [2]. Среди аспекты этой версии 2014г в сравнении с прежней этих случаев 34% были внезапной смертью, а в 59% версией 2008г: случаев смерть наступила от ЛЭ, так и не диагностиНедавно выявленные предрасполагающие рованной при жизни; только 7% умерших в ранние факторы к венозной тромбоэмболии (ВТЭ). сроки были диагностированы прижизненно.

(2) Упрощение правил клинического прогнозиро- Поскольку лица старше 40 лет имеют более высокий вания. риск, чем молодые, и каждое десятилетие жизни риск (3) Возрастные пороги значений D-димера. удваивается, предполагается рост случаев ЛЭ в будуСубсегментарная ЛЭ. щем, включая и смерть от неё [9].

(5) Случайная, клинически непредсказуемая ЛЭ. У детей исследования показывают ежегодную (6) Улучшенная стратификация при промежуточ- встречаемость ВТЭ между 53 и 57 на 100000 госпитаном риске ЛЭ. лизированных пациентов [10, 11] и между 1,4 и 4,9 (7) Начало лечения антагонистами витамина К. на 100000 в популяции [12, 13].

(8) Лечение и вторичная профилактика ВТЭ

2.2. Предрасполагающие факторы новыми прямыми пероральными антикоагулянтами.

(9) Эффективность и безопасность реперфузион- Список предрасполагающих факторов показан ного лечения пациентов промежуточного риска. в Веб-приложении в таблице 1. Существует широкий (10) Ранняя выписка и домашнее (амбулаторное) спектр предрасполагающих внешних и генетических лечение ЛЭ. факторов. ВТЭ считается следствием взаимовлияния

Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

пациент-обусловленных (обычно постоянных) факто- риска: курение, ожирение, гиперхолестеринемия, ров риска и внешних ситуационных (обычно времен- артериальная гипертензия и сахарный диабет [30ных).

ВТЭ, как считается, провоцируется наличием 33], — которые связаны и с другими заболеваниями, временного или обратимого фактора риска (например, например, с атеросклерозом [34-37]. Однако, хотя бы хирургии, травмы, иммобилизации, беременности, отчасти, эта связь может быть непрямой, опосредоприменения оральных контрацептивов или замести- ванной эффектами поражения коронарных артерий, тельной гормональной терапии) в течение последних 6 и, в случае курения — раком [38, 39]. Инфаркт мионедель — 3 месяцев перед установлением диагноза карда и сердечная недостаточность повышают риск [14], и “не провоцируется” при их отсутствии. ЛЭ ЛЭ [40, 41]. И наоборот, пациенты с ВТЭ имеют может также возникнуть при отсутствии любого повышенный риск последующего развития инфаркта известного фактора риска. Наличие постоянных миокарда и инсульта [42].

(в противоположность временным) факторов риска

2.3. Естественное течение патологии может повлиять на решение по срокам начала антикоагулянтной терапии после первого события ЛЭ. Первые исследования течения ВТЭ проводились Серьёзная травма, хирургия, переломы нижних в области ортопедии в 1960-е годы [43]. С тех пор конечностей и протезирование, поражение спинного накопленные данные показывают, что чаще ВТЭ возмозга — важные провоцирующие факторы ВТЭ [9, никает в неортопедической хирургии. Риск ВТЭ наиРак — хорошо известный предрасполагающий более высок в течение первых двух недель после опефактор риска ВТЭ. Вероятность ВТЭ разная для раз- рации, однако остаётся повышенным в течение двухличных форм рака [16, 17]. Наиболее высокая она для трёх месяцев. Профилактика тромбозов существенно гематологической онкологии, рака лёгких, желу- снижает риск периоперационной ВТЭ. Частота воздочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, никновения ВТЭ снижается при увеличении длиа также головного мозга [18, 19]. Кроме того, рак тельности тромбопрофилактики после больших ортоявляется сильным предиктором смерти от любых педических вмешательств и (в меньшей степени) причин после эпизода ВТЭ [20]. хирургии по поводу рака: эта связь не была показана У женщин детородного возраста наиболее часто для общей хирургии [44, 45]. Большинство пациентов к ВТЭ приводит приём пероральных антикоагулян- с симптоматическими ТГВ имеет проксимальные тов [21, 22]. Когда развивается во время беременно- тромбы, осложняющиеся ЛЭ в 40-50% случаев, часто сти, ВТЭ — одна из главных причин материнской не проявляясь до этого клинически [44, 45].

смертности [23]. Риск наиболее высок в третьем три- Регистры и списки выписных из стационаров местре беременности и спустя 6 недель после родов, пациентов с ЛЭ и ВТЭ без предварительного отбора будучи в 60 раз выше через 3 месяца после родов, если показали 30-дневную смертность (от всех причин) сравнивать с небеременными женщинами [23]. Экс- на уровне 9-11%, а трёхмесячную смертность 8,6-17% тракорпоральное оплодотворение ещё более повы- [46-48]. После острого эпизода ЛЭ тромбоэмбол, как шает риск ВТЭ связанной с беременностью. В кросс- показывают перфузионные исследования, часто полсекционном исследовании шведского регистра ностью не разрешается. В одном исследовании перобщий риск ЛЭ (в сравнении с женщинами, чей пер- фузионная сцинтиграфия лёгких показала нарушевый ребёнок не был зачат в пробирке) был особенно ния у 35% пациентов через год после острой ЛЭ, хотя повышен в течение первого триместра беременности степень обструкции лёгочных сосудов была 15% (ОР 6,97; 95% ДИ 2,21-21,96). Абсолютное количе- в 90% случаев [49]. Два относительно недавних ство женщин с ЛЭ было низким в обеих группах (3,0 когортных исследования, включившие 173 и 254 vs. 0,4 случаев на 10000 беременностей в первом три- больных, показали частоту развития до 30% [50, 51].

местре, и 8,1 vs. 6,0 на 10000 в целом) [24]. У женщин Возникновение подтверждённой ХТЭЛГ после бесв постменопаузе, получающих гормон-заместитель- причинной ЛЭ оценивается в настоящее время ную терапию, риск ВТЭ широко варьирует, взависи- на уровне 1,5% (с широким диапазоном по данным мости от назначенного медицинского препарата [25]. небольших исследований), с большинством случаев Инфекция считается частой причиной госпитали- развития в течение 24 месяцев после самого события зации по поводу ВТЭ [15, 26, 27]. Гемотрансфузии [52, 53].

и препараты стимуляции эритропоэза также ассоции- Риск повторной ВТЭ был изучен в деталях [54-56].

рованы с повышенным риском ВТЭ [15, 28]. Основываясь на исторических данных, кумулятивная У детей ЛЭ обычно ассоциирована с ТГВ и редко доля пациентов с ранним повторным ВТЭ (на антибывает неспровоцированной. Серьёзные хрониче- коагулянтной терапии) достигает 2,0% к 2 неделям, ские состояния и центральные венозные катетеры — 6,4% к 3 месяцам и 8% к 6 месяцам; более свежие основные триггеры развития ЛЭ [29]. исследования антикоагулянтов (они обсуждаются ВТЭ может рассматриваться как часть сердечно- в разделе лечения острого периода) показывают, что сосудистого “континуума” и привычных факторов в недавнее время частота повторов существенно

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

упала. Наиболее высок уровень повторных событий стенки и растяжению миоцитов. Время сокращения в первые две недели; позднее он снижается. В тече- ПЖ увеличивается, тогда как нейрогуморальная ние раннего периода активный рак или невозмож- активация ведёт к инотропной и хронотропной стиность быстро достичь терапевтического уровня анти- муляции. Вместе с системной вазоконстрикцией эти коагулянтной активности, похоже, является незави- компенсаторные механизмы повышают давление симым фактором более высокой вероятности повтора в лёгочной артерии, улучшая проток сквозь перекрыэмболии [56, 57]. тый лёгочный бассейн, и потому временно стабилиКумулятивная пропорция пациентов с поздним зируют системное артериальное давление (АД) [71].

повтором ВТЭ (спустя 6 месяцев и обычно после пре- Способность к немедленной адаптации ограничена, кращения терапии антикоагулянтами) имеет вели- так как неподготовленный и имеющий тонкую стенку чину до 13% в 1 год, 23% к 5 годам и 30% к 10 годам ПЖ не может создавать среднее давление в лёгочной [56]. В целом, частота повторных событий не кажется артерии выше 40 мм рт.ст.

зависимой от клинического типа исходного события Удлинение времени сокращения ПЖ до периода (ТГВ или ЛЭ), однако повторная ВТЭ обычно ранней диастолы левого желудочка (ЛЖ) ведёт такая же, как и первое событие (то есть, если ВТЭ к выбуханию межжелудочковой перегородки [72].

повторяется после ЛЭ, это будет ЛЭ опять). Повторе- Десинхронизация желудочков может усиливаться ние происходит более часто после множественных развитием блокады правой ножки пучка Гиса. Как ВТЭ в противовес единичному событию, и после результат, наполнение ЛЖ в раннюю диастолу нарунеспровоцированной ВТЭ в противовес наличию шено, что приводит к снижению сердечного выброса, временных факторов риска, например, хирургии [58]. внося вклад в системную гипотензию и гемодинамиТакже более часто это случается у женщин, продол- ческую нестабильность [73].

жающих приём гормонов после ВТЭ, и у пациентов, Как описано выше, избыточная гормональная у которых была ЛЭ или тромбоз проксимальных вен активация при ЛЭ может стать результатом как избыв сравнении с дистальными венами. С другой сто- точного напряжения ПЖ, так и шока. Обнаружение роны, факторы, для которых независимая ассоциа- в тканях миокарда ПЖ массивных инфильтратов ция с поздним рецидивом не была установлена досто- у пациентов, умерших в течение 48 часов после масверно, включают возраст и мужской пол [59, 60], сивной ЛЭ, может быть объяснено высоким количесемейный анамнез ВТЭ и повышенный индекс массы ством выделяемого адреналина и “миокардитом”, тела [54, 56]. Увеличение D-димера, после отмены вызванным ЛЭ [74]. Такой воспалительный ответ терапии или во время приёма антикоагулянтных пре- может объяснять вторичную гемодинамическую деспаратов, указывает на увеличение риска рецидива табилизацию, которая иногда обнаруживается спустя [61-63], но с другой стороны, единичные тромботиче- 24-78 ч после острой ЛЭ, хотя альтернативным объясские дефекты имеют низкую прогностическую зна- нением может быть ранний рецидив ЛЭ в некоторых чимость, и попытки поставить антитромботическую случаях [75].

терапию в зависимость от тестов на тромбофилию Наконец, взаимосвязь между повышением циркуне показали снижения рецидивов ВТЭ [64, 65]. лирующих уровней биомаркеров повреждения миокарда и нежелательных ранних исходов указывает

2.4. Патофизиология на то, что ишемия ПЖ имеет патофизиологически Острая ЛЭ ухудшает кровообращение и газооб- большое значение в острую фазу ЛЭ [76-78]. Хотя мен. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) ввиду инфаркт ПЖ не часто встречается при ЛЭ, похоже, перегрузки давлением предполагается главной при- что дисбаланс между доставкой кислорода и потребчиной смерти при тяжёлой ЛЭ. ностью может вести к повреждению кардиомиоцитов Давление в лёгочной артерии повышается, только и ещё большей редукции сократимости.

если более 30-50% общего её сечения закрыто тромбо- Негативные эффекты ЛЭ на миокард ПЖ и кровоэмболом [66]. Вызванная ЛЭ вазоконстрикция, опос- обращение обобщены на рисунке 1.

редованная выделением тромбоксана А2 и серотонина, Дыхательный дефицит при ЛЭ — наиболее частое участвует в запуске растущего сопротивления сосудов последствие гемодинамических нарушений [79].

после ЛЭ [67] и может быть снижена при помощи Низкий сердечный выброс ведёт к десатурации смевазодилататоров [68, 69]. Анатомическая обструкция шанной венозной крови. В дополнение, зоны снии вазоконстрикция ведут к повышению сопротивле- женного кровотока в закрытых сосудах, вместе ния лёгочных сосудов (ЛСС) и пропорциональному с зонами перегрузки потоком в капиллярах не попавснижению артериального протекания [70]. шего в зону обструкции русла, ведут к несоответВнезапное увеличение ЛСС ведёт к дилатации ствиям вентиляции-перфузии, что выражается ПЖ, что влияет на сократимость его миокарда в гипоксемии. У примерно двух третей пациентов по механизму Франка-Старлинга. Рост давления по данным эхокардиографии также обнаруживается и объёма в ПЖ приводят к усилению напряжения его шунтирование крови справа налево через незакры

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

ность в исключении ЛЭ у пациентов с низкой её PIOPED II также показало влияние клинической веровероятностью [99, 100, 105]. Их безопасность при ятности на прогностическую важность МДКТ. У пациисключении ЛЭ не была установлена в категории ентов с низкой и умеренной клинической вероятнопромежуточной клинической вероятности. Экс- стью ЛЭ по Wells, отрицательные данные КТ имели пресс-тесты имеют умеренную чувствительность, высокое негативное прогностическое значение для ЛЭ а данные исследований исходов ЛЭ недостаточны, (96% и 89%, соотв.), тогда как только у 60% — при исключая только недавнее исследование с панелью высокой дотестовой вероятности. Напротив, положиSimplify D-dimer [118], в котором трёхмесячный риск тельное прогностическое значение положительной КТ тромбоэмболии был равен 1,5% у пациентов с мало- было высоким (92-96%) у пациентов с промежуточной вероятной ЛЭ по данным отрицательного D-димера. и высокой клинической вероятностью, но значиСпецифичность D-димера при подозрении на ЛЭ тельно ниже (58%) у пациентов с низкой претестовой снижается постепенно с возрастом до примерно 10% вероятностью ЛЭ. Потому клиницисты должны отноу лиц старше 80 лет [119]. Недавние данные предпо- ситься с особым вниманием к ситуациям, когда клилагают использование адаптированных по возрасту ническая картина и данные КТ не совпадают.

порогов для улучшения качества тестов D-димера Четыре исследования дали возможность положиу больных старшего возраста [120, 121]. В недавнем тельно оценивать КТ как единственный метод визуамета-анализе адаптированные к возрасту пороги лизации для исключения ЛЭ. В проспективном (возраст х 10 мкг/л старше 50 лет) позволили увели- исследовании 756 пациентов с клиническим подозречить специфичность с 34% до 46%, сохраняя чувстви- нием на ЛЭ подверглись тесту D-димера по ELISA, тельность на уровне выше 97% [122]. Многоцентро- а также МДКТ и ультразвуковому исследованию вен вое проспективное исследование оценило эти воз- (КВУЗИ) нижних конечностей [113]. Доля пациенрастные пороги на когорте 3346 пациентов. Лица тов, у которых — несмотря на отрицательные данные с нормальным по возрасту уровнем D-димера не под- МДКТ — проксимальный ТГВ был найден на ульвергались компьютерной томографической пульмо- тразвуке, была равна 0,9% (95% ДИ 0,3-2,7) [113].

нангиографии и были оставлены без лечения, фор- В другом исследовании [99] все пациенты с вероятмально наблюдаясь в течение трёхмесячного периода. ной ЛЭ по “двойному” Wells или те, у которых был Среди 766 лиц старше 75 лет у 673 клиническая веро- положительный D-димер, подверглись МДКТ. Трёхятность не выросла. На основе D-димера, используя месячный риск тромбоэмболии у тех, кому не было возрастные пороги (вместо “стандартного” 500 мкг/л) назначено лечение из-за отрицательных данных КТ, число пациентов, у которых ЛЭ может быть исклю- был низким — 1,1% (95% ДИ 0,6-1,9) [99]. Два рандочена, увеличилось с 43 (6,4%; 95% ДИ 4,8-8,5%) мизированных контролируемых протокола достигли до 200 (29,7%; 95% ДИ 26,4-33,3%), без увеличения сходных выводов. В канадском исследовании сравнеложноотрицательных данных [123]. D-димер также ния V/Q-сканирования и КТ (в основном, МДКТ) может быть повышен при злокачественном ново- только 7 из 531 пациента (1,3%) с отрицательной КТ образовании [124, 125], у госпитализированных паци- имели ТГВ, и у одного случилось тромбоэмболичеентов [105, 126] и при беременности [127, 128]. Таким ское событие во время наблюдения [135]. В итоге, образом, число пациентов, у которых измерение трёхмесячный риск тромбоэмболии мог бы быть D-димера может использоваться для исключения ЛЭ на уровне 1,5% (95% ДИ 0,8-2,9), если бы применячисло необходимое для тестирования) находится лась КТ [135]. Европейское исследование сравнения между 3 в отделении неотложной помощи и более чем двух диагностических стратегий на основе Д-димера 10 при специальных условиях, как указано выше. и МДКТ, одна с и другая без компрессионного КВУЗИ В этих ситуациях отрицательная прогностическая нижних конечностей [116]. В группе D-димер-КТ ценность (негативного) D-димера остаётся высокой. трёхмесячный риск тромбоэмболии был 0,3% (05% ДИ 0,1-1,2) у 627 пациентов без лечения на основаКомпьютерная томографическая нии отрицательного D-димера или МДКТ.

пульмонангиография Взятые вместе, эти данные предполагают отрицаС внедрением мультидетекторной компьютерной тельную МДКТ как адекватный критерий исключетомографической (МДКТ) ангиографии с высокой ния ЛЭ у пациентов с невысокой клинической веропространственной и временной разрешающей способ- ятностью ЛЭ. Нужно ли пациентов с отрицательной ностью и качеством изображения артерий, КТ ангио- КТ и высокой клинической вероятностью подвергать графия стала методом выбора для визуализации лёгоч- дальнейшему обследованию, пока неясно. МДКТ, ных сосудов при подозрении на ЛЭ. Она позволяет показывающая эмболию на сегментарном или более увидеть лёгочные артерии до как минимум сегментар- проксимальном уровне, является достаточным подного уровня [131-133]. В исследовании PIOPED II тверждением ЛЭ у пациентов с не низкой клиничепоказана чувствительность 83% и специфичность 96% ской вероятностью; но положительная роль МДКТ для (в основном, четырёхдетекторной) МДКТ [134]. ниже у пациентов с низкой клинической вероятно

<

Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

стью ЛЭ, и дальнейшие исследования должны быть с вентиляцией, для них применяются маркеры ксеоценены, особенно если сгустки ограничиваются сег- нон-133 (газ), Тс-99m-аэрозоль или микрочастицы ментарными и субсегментарными артериями. карбона (Технегаз). Цель вентиляционного сканироКлиническая важность изолированной субсег- вания состоит в повышении специфичности: при ментарной ЛЭ на КГ ангиографии имеет ряд вопро- острой ЛЭ вентиляция должна быть нормальной сов. Эта находка была у 4,7% (2,5-7,6%) пациентов в областях с нарушением перфузии (несоответствие) с ЛЭ по однодетекторной КТ и у 9,4% (5,5%-14,2%) [145, 146]. В соответствии с Международной комисна МДКТ [136]. Положительная прогностическая сией по радиологической защите (ICRP), экспозиция роль низка и степень согласия между интерпретато- радиации при 100 МБк скане с Тс-99m альбумином рами плоха на дистальном уровне [137]. Может играть равна 1,1 мЗв для взрослого средних размеров, роль КВУЗИ, чтобы убедиться, что у пациента нет а потому существенно ниже, чем при КТ ангиограТГВ, который требует лечения. У пациентов с изоли- фии (2-6 мЗв) [147, 148].

рованной субсегментарной ЛЭ и без проксимального Будучи вмешательством с низким количеством ТГВ решение о том, лечить ли, должно приниматься используемого контраста и радиации, V/Q-скана индивидуальной основе, принимая во внимание нирование может быть предпочтительным для амбулаклиническую вероятность и риск кровотечения. торных пациентов с низкой клинической вероятностью КТ венография была показана как способ диагно- ЛЭ и нормальными данными рентгенографии грудной стики ТГВ с подозрением на ЛЭ, так как может быть клетки, у молодых пациентов, особенно, женщин, при объединена с КТ грудной клетки в одну процедуру, беременности, с анамнезом вызванной контрастным используя только одно введение контрастного веще- веществом анафилаксии или тяжёлой аллергией ства. В PIOPED II комбинация КТ венографии с КТ вообще, при тяжёлой почечной недостаточности ангиографией повышало чувствительность для ЛЭ и у пациентов с миеломной болезнью и парапротеинес 83% до 90% и имело сходную специфичность (около мией [149].

95%) [134, 138]; однако, сопровождавшее эти данные Результаты сканирования лёгких обычно классиувеличение отрицательного прогностического значе- фицируются согласно критериям, установленным ния не было клинически значимым. КТ венография по PIOPED: норма или относительная норма, низкая, добавляет лишнюю дозу облучения, что может быть сомнительная (недиагностическая) и высокая вероважно, особенно, для молодых женщин [139]. Так как ятность ЛЭ [94]. Эти критерии были предметом дисКТ венография и КВУЗИ показали сходные резуль- куссии, после которой их модифицировали [150, 151].

таты у пациентов с симптомами ТГВ в PIOPED II Для улучшения коммуникации между клиницистами [138], ультразвук должен использоваться вместо КТ предпочтительна трёхуровневая классификация:

венографии, если показано (Раздел 3.10). норма (исключение ЛЭ), высокая вероятность (предДовольно частая проблема — неожиданная полагается установленная ЛЭ у большинства больнаходка ЛЭ на КТ, без клинических признаков. Это ных) и недиагностический скан [135, 152, 153]. Пробывает в 1-2% случаев всех КТ грудной клетки, чаще спективные исследования исходов предполагали, что всего у пациентов с раком, также при пароксизмаль- отказываться от антикоагулянтов у пациентов с норной мерцательной аритмии или сердечной недоста- мальными перфузионными сканами безопасно. Это точности с анамнезом мерцательной аритмии [140- было недавно подтверждено рандомизированным 143]. Нет точных данных для конкретного решения исследованием сравнения V/Q-сканирования с КТ о том, как применять антикоагулянты при неожи- [135]. Анализ в рамках PIOPED II подтвердил эффекданно выявленной ЛЭ, однако большинство экспер- тивность высокой вероятности по V/Q-сканированию тов соглашаются, что пациенты со злокачественным для диагностики ЛЭ и норму по сканированию для её образованием или с тромбами на долевом и более исключения [154].

Выполнение только перфузионпроксимальном уровне должны получать эту группу ного сканирования приемлемо для пациентов с норпрепаратов [144]. мальной рентгенограммой грудной клетки: любой дефект перфузии в этой ситуации может рассматриСцинтиграфия лёгких ваться как несоответствие [155]. Высокая частота Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия недиагностических сканов с непонятной вероятноV/Q-сканирование) — известный метод диагностики стью была предметом критики, так как они требуют при подозрении на ЛЭ. Она безопасна; описано нем- дальнейшего обследования. Были предложены разного аллергических реакций. Лучший вариант — нообразные стратегии для преодоления этой прооснованный на инъекции технеций-(Тс)-99m-марки- блемы, например, с включением показателей клинированных макроагрегированных альбуминовых ческой вероятности [91, 156, 157].

частиц, которые блокируют малую фракцию лёгоч- Недавние исследования предполагают, что полуных капилляров, а потому дают возможность оценить чение данных в томографическом режиме однофоперфузию лёгких. Сканы перфузии, объединены тонной эмиссионной компьютерной томографии

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

(ОЭКТ) с или без низкодозовой КТ могут снизить высокой доле сомнительных сканов МРТ и низкой частоту недиагностических сканов [152, 158-161]. доступности для большинства отделений экстренной ОЭКТ может даже дать возможность использования помощи. Гипотеза — что отрицательная МРТ в сочеавтоматических алгоритмов обнаружения ЛЭ [162]. тании с отсутствием проксимального ТГВ на КВУЗИ Нужны широкомасштабные исследования. может безопасно исключить клинически значимую ЛЭ, — проверяется сейчас в многоцентровом исслеПульмонангиография довании (ClinicalTrials.gov NCT 02059551).

Лёгочная ангиография десятилетиями являлась

3.8. Эхокардиография “золотым стандартом” диагностики или исключения ЛЭ, но редко выполняется теперь, так как менее Острая ЛЭ может вести к перегрузке ПЖ давлеинвазивная КТ ангиография предлагает сходную нием и его дисфункции, что может быть обнаружено диагностическую точность [163]. Пульмонангиогра- на эхокардиограмме. Учитывая особенную геомефия более часто используется для направления инва- трию ПЖ, нет однозначного параметра для быстрого зивного чрескожного лечения ЛЭ. Цифровая суб- информативного суждения о размерах и функции тракционная ангиография (ЦСА) требует меньше ПЖ. Вот почему эхокардиографические критерии контрастного вещества, чем классическая, и имеет диагностики ЛЭ разнятся между исследованиями.

отличное качество изображения периферических Из-за отрицательной прогностической ценности сосудов лёгких у пациентов, которые в состоянии в 40-50%, отрицательный результат не может исклюзадержать дыхание; оно менее полезно для визуализа- чить ЛЭ [157, 172, 173]. С другой стороны, признаки ции главных артерий лёгких ввиду движения сердца. перегрузки ПЖ или его дисфункции могут обнаруДиагноз острой ЛЭ основан на прямом доказа- житься при отсутствии ЛЭ и быть связаны с сопуттельстве наличия тромба в двух проекциях, в виде ствующей сердечно-лёгочной патологией [174].

дефекта наполнения или ампутации сосуда [94]. Дилатация ПЖ обнаруживается как минимум Тромбы размером 1-2 мм с субсегментарных артериях у 25% пациентов с ЛЭ, а её определение, методом могут быть визуализированы ЦСА, но существует эхокардиографии или КТ, полезно для стратификанеоднородность интерпретации данных разными ции риска заболевания. Эхокардиографические операторами [164, 165]. Непрямые признаки ЛЭ, как находки, основанные на нарушенном паттерне низкий поток контраста, локальная гипоперфузия, выброса ПЖ (так называемый “признак 60-60”) или задержка или снижение лёгочного венозного крово- на снижении сократимости свободной стенки ПЖ тока, не валидированы и потому недиагностичны.

в сравнении с верхушкой (симптом Макконела), Шкала Miller может применяться в количественной показывают высокое положительное прогностичеоценке степени обструкции [166]. ское значение для ЛЭ, даже при наличии сердечноЛёгочная ангиография не лишена рисков. В иссле- лёгочной патологии [175]. Дополнительные эхокардовании 1111 пациентов смертность от связанных диографические признаки перегрузки давлением с процедурой причин была 0,5%, большие нефаталь- могут потребоваться для избегания ложного диагноза ные осложнения развились у 1% и малые осложнения острой ЛЭ у пациентов с гипокинезией или акинеу 5% [167]. Большинство смертей было у пациентов зией свободной стенки ПЖ ввиду инфаркта, что с недостаточностью кровообращения и дыхательной может мимикрировать под симптом Макконела [176].

недостаточностью. Риск кровотечения в связи с про- Измерение систолической экскурсии трикуспидальцедурой повышался в случае использования тромбо- ного кольца может также быть полезно [177]. Новые лизиса [168]. эхокардиографические параметры функции ПЖ, Гемодинамика должна измеряться во время лёгоч- полученные из допплеровского тканевого сканированой ангиографии для оценки тяжести ЛЭ и потому, ния и измерения напряжения стенки, показали измечто могут быть дополнительные/альтернативные сер- нения данных при наличии ЛЭ. Однако они неспецидечно-лёгочные нарушения. У пациентов с наруше- фичны и могут быть нормальны у гемодинамически нием гемодинамики количество контраста должно стабильных пациентов, несмотря на наличие ЛЭ быть уменьшено насколько возможно; следует избе- [178-181].

гать неселективных введений [169]. Эхокардиография как часть комплекса обследования не рекомендуется при стабильной гемодинамике,

3.7. Магнитная резонансная томография нормотонии и подозреваемой (не высокого риска) Магнитная резонансная томография (МРТ) иссле- ЛЭ [157]. Это отличается от подозрения на ЛЭ высодовалась в течение нескольких лет в крупных прото- кого риска, где данные о перегрузке ПЖ или его дисколах по ЛЭ, но данные опубликованы совсем функции могут помочь исключить ЛЭ как причину недавно [170, 171]. Результаты показывают, что этот гемодинамической нестабильности. В последнем метод, хотя и многообещающий, не может использо- случае, эхокардиография может помочь в диагноваться в практике ввиду низкой чувствительности, стике в случае шока, определить тампонаду пери

–  –  –

Рис. 3. Предполагаемый диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ЛЭ высокого риска, т.е. с шоком или гипотонией.

а b Примечание: — включает случаи, когда состояние пациента настолько тяжёлое, что позволяет проводить исследования только в пределах отделения, — не считая диагноза дисфункции ПЖ, трансторакальная эхокардиография "у постели" может, в некоторых случаях, прямо подтвердить ЛЭ, визуализируя подвижные тромбы в камерах правых отделов сердца. Дополнительные способы визуализации "у постели" включают чреспищеводную эхокардиографию, которая может выявить эмболы в лёгочных артериях и их главных ветвях, и билатеральную компрессионную венозную ультрасонографию, которая может подтвердить тромбоз c глубоких вен, а значит, помочь в принятии экстренных решений, — тромболизис; альтернативно, хирургическая эмболэктомия или интервенционное лечение (Раздел 5).

Сокращения: КТ — компьютерная томография, ЛЭ — лёгочная эмболия, ПЖ — правый желудочек.

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

Рис. 4. Предполагаемый диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на лёгочную эмболию высокого риска.

а Примечание: — для клинической оценки можно использовать две различные классификации вероятности, т.е. трёхуровневую схему (клиническая вероятность определяется как низкая, промежуточная, высокая) или двухуровневую схему (ЛЭ маловероятна или ЛЭ вероятна).

Когда используется умеренно чувствительная панель, измерение D-димера следует ограничить пациентами с низкой клинической вероятностью или второй классификацией, тогда как высокочувствительные панели могут быть использованы у пациентов с промежуточной клинической вероятностью ЛЭ. Следует отметить, что измерение D-димера имеет ограниченное b c применение при подозрении на ЛЭ у госпитализированных пациентов, — "лечение" относится к антикоагулянтам для ЛЭ, — КТ-ангиография рассматривается d как диагностичная для ЛЭ, если показывает ЛЭ на сегментарном или более проксимальном уровне, — в случае отрицательной КТ-ангиограммы у пациентов с высокой клинической вероятностью следует рассмотреть другие методы диагностики, прежде чем воздерживаться от лечения.

Сокращения: КТ — компьютерная томография, ЛЭ — лёгочная эмболия.

–  –  –

Примечания: "+" — валидный диагностический критерий (не требуются дальнейшее тестирование), "-" — невалидный критерий (обязательно диагностировать а дальше), "±" — противоречивые данные (следует рассмотреть другие методы), — низкая или промежуточная вероятность по сканированию лёгких в соответствии с классификацией PIOPED.

Сокращения: КТ — компьютерная томография, ЛЭ — лёгочная эмболия, КВУЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

–  –  –

Рис. 5. Адаптированные по рискам стратегии ведения острой ЛЭ (см. табл. 9 для определения категорий риска).

а Примечание: — если эхокардиография уже была выполнена во время диагностического поиска по поводу ЛЭ и выявленной дисфункции ПЖ, или если КТ уже выполнена и показала увеличение размеров ПЖ (отношение ПЖ/ЛЖ 0,9), следует выполнить тест тропонина, кроме случаев, когда первичная реперфузия не является терапевтическим решением (например, ввиду тяжёлой сопутствующей патологии или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни пациента), b — маркеры повреждения миокарда (например, повышенный тропонин I или Т в плазме) или перегрузки миокарда в результате дисфункции (правого) желудочка (повышенные натрий-уретические пептиды плазмы). Если тест на кардиомаркер уже был выполнен во время первичной диагностики (например, по поводу боли c в груди) и был положительный, следует выполнить эхокардиографию для оценки функции ПЖ, либо измерить ПЖ методом КТ, — пациенты с PESI класса I-II или sPESI 0, и повышенными сердечными биомаркерами или признаками дисфункции ПЖ по данным визуализации, также классифицируются в группу промежуточного-низкого риска. Это может иметь отношение к ситуациям, при которых данные визуализации или прямого измерения биомаркеров оказываются в наличии d до подсчёта клинического индекса тяжести. Эти пациенты, вероятно, на подходят для домашнего лечения, — тромболизис, если (как только) появляются признаки декомпенсации гемодинамики; в качестве альтернативы тромболизису рассматриваются хирургическая эмболэктомия или чрескожное вмешательство, e в частности, при высоком риске кровотечения, — мониторинг следует рассмотреть для пациентов с подтверждённой ЛЭ и положительным тестом тропонина, f даже если нет данных за дисфункцию ПЖ по эхокардиографии и КТ, — упрощённая версия PESI не была валидирована в проспективных исследованиях амбулаторных пациентов; критерии включения, отличные от PESI были использованы в двух нерандомизированных протоколах.

Сокращения: А/К — антикоагулянты, КТ — компьютерная томография, ЛЭ — лёгочная эмболия, PESI — шкала тяжести лёгочной эмболии, ПЖ — правый желудочек, sPESI — упрощённая шкала тяжести лёгочной эмболии.

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

теральными препаратами, как ВМГ, подкожные НМГ Варфарин можно начинать в дозе 10 мг у молодых или подкожный фондапаринукс. НМГ или фондапа- (моложе 60 лет) в остальном здоровых амбулаторных ринукс предпочтительны перед ВМГ для начальной пациентов, и в дозе 5 мг у старших и тех, кто госпитаантикоагулянтной терапии при ЛЭ, так как имеют лизирован. Дневная доза изменяется согласно МНО меньший риск вызвать серьёзные кровотечения через 5-7 дней, чтобы добиться его уровня 2,0-3,0.

и гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) Быстрое фармакогенетическое тестирование может [273-276]. С другой стороны, ВМГ рекомендуется упростить процесс подбора [286, 287]. В частности, пациентам, у которых рассматривается прямая репер- вариации двух генов могут вносить вклад в более чем фузия, как и для тех, у кого серьёзно снижена функ- на треть различающуюся дозировку. Один ген опредеция почек (клиренс креатинина 30 мл/мин) или ляет активность цитохрома CYP2C9, печёночного имеющих тяжёлое ожирение. Эти рекомендации изофермента, который метаболизирует S-энантиомер основаны на коротком времени полувыведения ВМГ, варфарина в его неактивную форму, тогда как другой простотой наблюдения за его антикоагулянтыми определяет активность эпоксид-редуктазы витамина эффектами и возможностью быстрого блокирования К, фермента, который активирует витамин К [288].

протамином. Дозирование ВМГ контролируется Фармакогенетические алгоритмы включают генотип активированным частичным тромбопластиновым и клинические данные для адаптированного подбора временем (АЧТВ; см. Веб-приложение, табл. 2) [277]. дозы варфарина. Опубликованные в 2012г результаты НМГ, одобренные для лечения острой ЛЭ, пере- исследования сравнения фармакогеномики со станчислены в таблице 10. НМГ не требуют постоянного дартным подходом, показали снижение абсолютного контроля, но при беременности рекомендуется пери- числа случаев МНО, выходящего за пределы рекоодически измерять анти-Ха-факторную активность мендованного диапазона, на 10% в течение 1 месяца, (уровни анти-Ха) [279]. Пиковые уровни анти-Ха- в первую очередь, благодаря снижению случаев фактора следует измерять спустя 4 часа после послед- с МНО 1,5; это улучшение сопровождалось сниженей инъекции и титровать значения прямо перед нием частоты ТГВ на 66% [289]. В 2013г были опублиследующей дозой НМГ; целевой уровень — 0,6-1,0 кованы результаты трех больших рандомизированЕд/мл для введения дважды в день, и 1,0-2,0 Ед/мл ных исследования [290-292]. Во всех использовалась при однократном введении [280]. первичная конечная точка в виде времени пребываФондапаринукс — это селективный ингибитор ния в терапевтическом диапазоне (ВТД) (суррогатная фактора Ха, вводимый один раз в день подкожно характеристика эффективности антикоагулянтной в дозе, подобранной по массе тела, не требующий терапии) по МНО в течение 4-12 недель терапии.

мониторинга (табл. 10). У пациентов с острой ЛЭ У 455 пациентов дозы варфарина подбирались и без показаний к тромболизису фондапаринукс с учётом генотипа, экспресс-тестом, что привело ассоциирован с возвратом ВТЭ и риском больших к достоверному умеренному повышению ВТД в перкровотечений таким же, как при ВМГ [281]. При его вые 12 недель, в сравнении с фиксированной дозой применении не было зарегистрировано достоверных 3-дневного приёма (67,4% vs. 60,3%; р0,001). Медислучаев ГИТ [282]. Подкожное введение фондапари- ана времени до достижения терапевтического МНО нукса противопоказано пациентам с тяжёлой почеч- была снижена с 29 до 21 дня [292]. В другом исследоной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/ вании 1015 пациентов сравнивалось дозирование мин), потому что он накапливается и повышает риск варфарина — на основании генотипа и клинических кровотечения. Накопление также происходит у паци- данных — с режимом приёма только на основании ентов с умеренной почечной недостаточностью (кли- клинических данных; существенного улучшения ренс 30-50 мл/мин), а потому доза должна быть в группах относительно друг друга не было по отноуменьшена на 50% [283].

шению к ВТД, достигнутому между 4 и 28 днём лечения [291]. Недостаточное улучшение было также показано в исследовании 548 пациентов, в котором 5.2.2. Антагонисты витамина К Пероральные антикоагулянты следует начинать сравнивались аценокумарол или фенпрокумон в виде использовать как можно раньше, лучше всего в тот же генотип-зависимого подбора дозы (и сочетании воздень, что и парентеральный препарат. АВК считаются раста, пола, роста, массы, применения амиодарона) “золотым стандартом” пероральной терапии уже более и только на основании клинических данных [290].

чем 50 лет, и варфарин, аценокумарол, фенпрокумон, В целом, результаты недавних исследований покафениндион и флуиндион остаются доминирующими зывают, что фармакогенетическое тестирование сверх антикоагулянтами при ЛЭ [284]. Антикоагулянтная клинических данных не улучшает качество антикоатерапия ВМГ, НМГ и фондапаринуксом должна быть гулянтного лечения. Они также предполагают, что продолжена как минимум 5 дней до уровня междуна- дозирование, основанное только на клинических родного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0 данных, может быть лучше фиксированных режимов в течение двух дней подряд [285]. дозирования, и указывают на необходимость улучше

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ