WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

««Домашние роды. Книга для папы» Оглавление 1 Риск и ответственность 2. Мыслите позитивно 3. Составляем список гостей 4. Наслаждение и боль 5. Роды: обычные и необычайные 6. Трудности и ...»

-- [ Страница 1 ] --

Лиа Хазард

«Домашние роды.

Книга для папы»

Оглавление

1 Риск и ответственность

2. Мыслите позитивно

3. Составляем список гостей

4. Наслаждение и боль

5. Роды: обычные и необычайные

6. Трудности и осложнения

7. И что теперь?

Эпилог

Литература:

1 Риск и ответственность

Перейдем сразу к делу. Практически у каждого, кто впервые слышит о домашних родах, сразу возникает вопрос: «А это не опасно?» Возможно, этот вопрос еще только пришел вам в голову, а, может быть, вы уже ловили на себе полные ужаса взгляды и слышали полные осуждения истории от своих благонамеренных друзей, родственников и коллег. И не важно, думаете ли вы, что роды прекрасны только в своей естественности или считаете кесарево сечение Божьим даром женщине, вам просто необходима уверенность в том, что вы выбрали самый безопасный вариант из всех возможных.

Прежде, чем мы перейдем к теме безопасности домашних родов, нам придется ответить на вопрос еще более щекотливый: «А что такое безопасность?» Можно было бы ожидать, что какой-нибудь официальный орган, Министерство здравоохранения Соединенного Королевства, например, предложит четкое и однозначное определение данного термина, но и его позиция по этому вопросу довольно размыта: «Понятие безопасности не является самостоятельным. Оно может рассматриваться только в [1] более общем контексте, охватывающем все аспекты здоровья и благополучия граждан».

Означает ли безопасность только лишь сохранение жизни матери и ребенка, любой ценой?

Считаются ли безопасными такие роды, из которых все участники процесса выходят невредимыми физически и морально? Или же безопасные роды – это событие, которое наполняет обновленную семью ощущением силы в физическом плане и чувством ликования – в плане эмоциональном? Должны ли мы оценивать ее по частям или важна только общая картина? Вам с вашей второй половиной придется изучить и сформулировать собственное мнение о безопасности, прежде чем вы приступите к «оценке рисков» выбранного вами способа рождения ребенка. Что вы вообще считаете риском, и какие риски готовы взять на себя? Что означает идея домашних родов для физической и эмоциональной целостности вашей растущей семьи? И, наконец, что ваше отношение к домашним родам говорит о вас лично – представляют ли домашние роды угрозу для вашего самовосприятия как мужчины, отца и члена общества?

Безопасны ли домашние роды для матери и ребенка?

Количество живых матерей и детей посчитать проще, чем количество счастливых семей, так что давайте начнем с первого. Может ли уровень смертности матерей и новорожденных в домашних родах хотя бы приблизиться к тем же показателям родов больничных? В конце концов, разве больницы не обещают предоставить в ваше распоряжение высококвалифицированный персонал, с озабоченным видом снующий туда-сюда по вымытым до блеска коридорам, и ультрасовременное оборудование, убедительно попискивающее на заднем плане?

Можете ли вы хотя бы надеяться на такие же результаты у себя дома, где аромат карри со вчерашнего ужина все еще витает в воздухе, впитываясь в стратегические запасы нестиранного белья?

Вы не одиноки в своих опасениях. Вот что сказал один папа, дававший интервью для этой книги:

С одной стороны, как образованные люди, мы знаем, что 80 лет назад женщины не рожали в больницах, и все дети появлялись на свет дома; с исторической точки зрения, роды в больнице

– не что иное, как современное отклонение. Но, конечно, мы знаем и о том, что уровень смертности женщин и детей резко снизился с появлением больниц, и мы думаем: «Может быть, это не только вопрос чистых рук, возможно, больницы действительно помогают в критических ситуациях», - и никогда заранее не узнаешь, не окажется ли твой случай в их числе. (Джордж) Единственный способ ответить на вопрос, действительно ли больничные роды дают нам больше живых матерей и детей, – это обратиться к многочисленным исследованиям, посвященным этой теме.

Большая часть этих исследований, проведенных в последние тридцать лет самыми разными людьми и организациями в нескольких странах мира, говорит о том, что для большинства женщин с нормально протекающей беременностью, домашние роды, по меньшей мере, так же безопасны, или даже безопаснее больничных. Вот наиболее значительные исследования, в которых сравнивался уровень смертности в домашних и больничных родах (список приведен в хронологическом порядке):

1986 год. Марджори Тью публикует революционную статью в «Британском журнале акушерства и гинекологии» («British Journal of Obstetrics and Gynaecology», современное название - «Obstetrics and Gynecology» – Прим. Переводчика), в которой анализирует «официальную статистику, национальные и специализированные исследования». Тью приходит к выводу, что «уровень перинатальной смертности значительно выше там, где применяются медицинские вмешательства в процесс родов, в частности, в специализированных больницах, чем там, где процесс родов проходит более естественно, как, например, в родильных отделениях больниц общей практики и в домашних родах». Тью также заключает, что снижение уровня перинатальной смертности в последние 50 лет скорее связано с общим улучшением [2] здоровья матерей, чем с возросшей частотой интранатальных вмешательств в больницах.

1996 год. В «Отчете по проблемам перинатальной смертности в Северном регионе»

(Великобритания) опубликованы результаты исследования, в ходе которого было рассмотрено 558 691 родов в период с 1981 по 1994 год. Исследователи выяснили, что показатель перинатальной смертности в запланированных домашних родах составил менее половины от среднего показателя по всем родам, и [3] даже те несколько смертей в домашних родах, были «в основном неизбежны».

1996 год. Схожие показатели перинатальной смертности в домашних и больничных родах были получены группой швейцарских ученых, проанализировавших 874 случая родов в Цюрихе. Исследователи отмечают, что «женщины, входившие в группу домашних родов, нуждалась в значительно меньшем количестве препаратов и медицинских вмешательств», а дети, рожденные дома, имели несколько более [4] высокие баллы по шкале Апгар, чем их рожденные в больницах сверстники.

1996 год. Исследование 1 836 женщин с беременностями низкого риска в Нидерландах показало, что место родов не влияет на перинатальные исходы у первородящих, а среди повторнородящих женщин [5] существенно лучшие исходы были у тех, кто рожал дома.

1997 год. Ученый из Копенгагенского университета публикует мета-анализ шести исследований, в которых сравниваются домашние и больничные роды. В этих исследованиях, охвативших 24 092 случая родов, «показатели перинатальной смертности в двух группах [рожавшие дома и рожавшие в больнице] отличались незначительно», а случаев материнской смерти не было ни в одной из групп. При этом, дети в домашних родах реже получали низкие баллы по шкале Апгар, а матери чаще рожали без медицинских [6] вмешательств (стимуляции, эпизиотомии, кесарева сечения и т.д.).

1999 год. «Национальный фонд помощи в родах» (The National Birthday Trust Fund – британский благотворительный фонд, созданный в 1928 году для улучшения уровня медицинской помощи женщинам в родах. Сегодня является частью благотворительного общества «Wellbeing of Women». – Прим.

переводчика) публикует результаты конфиденциального исследования 4 500 случаев домашних родов в Великобритании и заключает, что «должным образом выбранная и обследованная для домашних родов женщина не подвергает себя и своего ребенка большему риску, чем женщина из той же группы низкого [7] риска, наблюдавшаяся и рожавшая в больнице».

2000 год. Гэвин Янг, врач общей практики, и Эдмунд Хей, член Координационной группы по изучению ситуации с перинатальной смертностью в регионе (Великобритания), отмечают, что «за последние 15 лет не было ни одного случая смерти во время родов и была зафиксирована только одна смерть в неонатальном периоде (в возрасте от 0 до 27 дней) на 3 400 родов у женщин… имевших [8] запланированные домашние роды».

2005 год. «Британский медицинский журнал» («British Medical Journal». – Прим. переводчика) публикует самое крупное из когда-либо проводившихся исследований запланированных домашних родов с сертифицированной профессиональной акушеркой (СПА). Изучив исходы родов 5 418 женщин из США и Канады, планировавших рожать в сопровождении СПА в 2000 году, исследователи обнаружили, что «запланированные домашние роды у женщин из Северной Америки, входивших в группу низкого риска и рожавших с сертифицированными профессиональными акушерками, были связаны с меньшим количеством медицинских вмешательств, но при этом имели такие же показатели интра- и неонатальной [9] смертности, как у женщин из группы низкого риска в больницах Соединенных Штатов».

Данные, собранные в этих исследованиях, ясно свидетельствуют о том, что домашние роды безопасны для здоровья женщин и детей в разных странах мира. Несмотря на то, что больничные роды по-прежнему являются нормой для большинства женщин, тенденция поддержки домашних родов все чаще прослеживается в регламентах профессиональных организаций.

Вот один из примеров:

Королевский колледж акушерства и Королевский колледж акушерства и гинекологии поддерживают выбор в пользу домашних родов для женщин с неосложненными беременностями. Нет причин не предлагать домашние роды женщинам из группы низкого риска осложнений, более того, такой выбор может стать источником значительных преимуществ для них и для их семей. Существуют достаточные доказательства того, что выбор дома в качестве места для родов серьезно повышает шансы роженицы на приятный и [10] безопасный родовой процесс, благотворно влияющий на здоровье женщины и ее ребенка.

Британское правительство признало право женщин на домашние роды несколько лет назад, сделав допущение о том, что «все женщины должны участвовать в планировании мероприятий по охране своего здоровья, на основании информации, рекомендаций и поддержки профессионалов; женщины также могут [11] выбирать место для рождения своих детей», а Министерство здравоохранения в своем документе «Вопросы материнства» (2007) зашло еще дальше, предположив, что к 2009 году «роды дома в сопровождении акушерки» должны стать «одним из ключевых выборов, гарантированных [12] государством».

С такой серьезной официальной поддержкой, будущие родители могут решить, что перед ними вымощена дорога в новую «Эру домашних родов», вдоль которой уже выстроились врачи, акушерки и политики, готовые пожать руку каждой женщине, выбравшей роды дома, и поздравить ее. Однако, у домашних родов все еще много противников, утверждающих, что роды дома неизбежно обернутся трагедией, несмотря на неопровержимые доказательства обратного. Американская коллегия акушеров и гинекологов недавно развернула кампанию против домашних родов, выступив со следующим заявлением:

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) вновь заявляет о своем негативном отношении к домашним родам. Несмотря на то, что рождение детей является нормальным физиологическим процессом, который у большинства женщин протекает без осложнений, необходимо осуществлять тщательный мониторинг состояния женщины и плода во время родов в больнице или в аккредитованном родильном центре, поскольку осложнения могут [13] развиться быстро и неожиданно, даже у женщин из группы низкого риска.

ACOG дошла даже до того, что предложила ввести закон, который, если бы он был принят, официально утвердил бы, что «самым безопасным местом для родов и непосредственного послеродового периода является больница или родильный центр внутри больничного комплекса». Представитель

Коллегии Грегори Филлипс позднее подытожил отношение этой организации к домашним родам, заявив:

[14] «Мы против домашних родов – и точка».

Может быть, ACOG знает что-то такое, чего не знаете вы? Действительно ли высокотехнологичный мониторинг необходим для безопасных родов (если мы по-прежнему придерживаемся такого базового критерия безопасности, как живые мать и ребенок)? Вы могли ожидать большего от ребят из ACOG – ведущей медицинской организации в одной из стран с самой высокоразвитой, как считается, медициной – но они просто не выучили урок. В «Руководстве по эффективной помощи во время беременности и родов», одном из наиболее полных обзоров современных клинических исследований, говорится:

В большинстве беременностей интранатальные смерти одинаково эффективно предотвращаются при помощи периодической аускультации и непрерывного электронного мониторинга сердцебиения плода… Непрерывный электронный мониторинг приводит к росту числа кесаревых сечений и послеродовых осложнений у женщин, и не дает взамен никаких [15] преимуществ для ребенка, за исключением снижения количества неонатальных судорог.

Другими словами, непрерывное наблюдение за сердцебиением плода при помощи электронного монитора (сатирически высмеянного Монти Пайтоном «прибора, который делает «пиньк» - Автор имеет в виду комедию популярной в Великобритании комик-группы «Монти Пайтон» – «Смысл жизни по Монти Пайтону». – Прим. переводчика) не более полезно, чем «старомодный» метод периодического прослушивания сердцебиения плода ручным стетоскопом. Видимо, ACOG просмотрела эту информацию, но можно было бы простить этой организации такую оплошность, если бы ее члены доказали свое мировое лидерство в области безопасности матерей и детей. Еще один страйк (Страйк – от англ. strike – ситуация в бейсболе, когда бэттер (бьющий) не смог нанести удар при подаче, и судья вынес предупреждение. После трех страйков объявляется страйк-аут, и бьющий выбывает из игры. – Прим.

Переводчика) для ACOG:

в 42 странах из 222 участвовавших в исследовании, уровень младенческой смертности ниже, чем в Соединенных Штатах. Родину ACOG с легкостью обыграли такие неожиданные противники, как Мальта, Словения и Макао, США оказались на 17 пунктов ниже Нидерландов, где государственная система [16] здравоохранения активно пропагандирует домашние роды как лучший выбор для здоровой женщины.

Третий страйк для ACOG: уровень материнской смертности в Америке составляет 1 случай на 2500 родов

– выше, чем в 29 сопоставимых с США по уровню развития странах. Фактически, у женщины в Америке [17] риск умереть во время родов на 40 процентов выше, чем у женщины в Нидерландах, где приблизительно 30 процентов родов проходит дома. Как гласят правила американской народной забавы:

три страйка – и аут, ACOG выходит из игры.

Почему же тогда некоторые акушеры-гинекологи так уверены, что домашние роды опасны? Ответ прост: большинству из них за годы работы крайне редко удается (если вообще удается) наблюдать полностью нормальные домашние роды. Поскольку гинекологи работают в больницах, сталкиваться с домашними родами им приходится лишь в одной ситуации: когда женщины попадают туда из-за осложнений, возникших в процессе родов дома. Марсден Вагнер, бывший глава Комитета по охране женского и детского здоровья Всемирной организации здравоохранения, приводит яркую аналогию на этот счет:

Акушеры-гинекологи, никогда не видевшие домашних родов… ошибочно полагают, что эти случаи [перемещения в больницу] являются типичными примерами родов вне больницы. Так автомеханик, увидев несколько «Мерседесов» с техническими неисправностями, заключает, что все «Мерседесы» – плохие, забывая, что на каждый «Мерседес», попадающий в его мастерскую, есть тысяча «Мерседесов», которые не ломаются и, следовательно, не требуют [18] ремонта.

В продолжение этой мысли, можете напомнить себе, что ваша вторая половина – конечный продукт многотысячелетней эволюции; множество «мерседесов» было создано до нее, ее тело унаследовало все преимущества миллионов лет эволюционного «тюнинга». Она идеально подготовлена для выполнения поставленной перед ней задачи: мчаться по хайвею домашних родов.

Но разве больница – не самое безопасное место для родов?

Несмотря на то, что запланированные домашние роды с акушеркой признаны безопасными для большинства здоровых женщин, многие родители по-прежнему находятся в плену распространенного заблуждения, что больница все-таки самое безопасное место для рождения ребенка. Скорее всего, вы и все, или почти все, ваши друзья и коллеги родились в больнице.

Все роды, которые вы видели в кино или по телевизору, вероятно, начинались с того, что женщина вдруг сгибалась пополам, затем, агонизируя, с космической скоростью (и, возможно, на скорой помощи) доставлялась в ближайшую больницу, где ее брали в свои руки энергичные доктора в белых халатах, непринужденно жонглирующие целым набором блестящих инструментов и лекарств. Как сказал один отец:

Поначалу я не был сторонником этой идеи [домашних родов]. Наша местная больница – это современное, оборудованное по последнему слову техники здание, со всем необходимым пиканьем, жужжанием и мигающими лампочками. В фильмах, которые показывают по телевизору, дети рождаются в больницах или в машинах по дороге в больницу, но никогда – в запланированных домашних родах. (Дэвид) В обществе, где «нормальный» с точки зрения культуры стандарт больничных родов постоянно поддерживают СМИ, не так просто принять идею о том, что норма – это не всегда благо.

Рост числа больничных инфекций стал темой для бесчисленного количества заголовков в последние годы, многие родители начали рассматривать вариант домашних родов еще и потому, что больницы больше не соответствуют своей «стерильной» репутации. Например, преимущество «чистых рук», о котором ранее упомянул Леон, говоря о больничных родах, сегодня уже, видимо, кануло в лету. Этот факт еще больше обеспокоит, если подсчитать количество медработников, которые могут касаться женщины, осматривать или оперировать ее во время родов в больнице. Исследователи из Университета Флориды брали пробы с перчаток гинекологов, которые сразу после этого приступали к операции кесарева сечения.

В 36% проб были выявлены штаммы стафилококка (род бактерий, к которому принадлежит, в том числе, [19] знаменитый метициллинрезистентный, или золотистый, стафилококк, трудно поддающийся лечению).

Другое исследование, в котором было проверено 540 пар медицинских перчаток, использовавшихся в гинекологических операциях, показало, что примерно 12% процедур выполнялось в перчатках, [20] целостность которых была нарушена; более того, только в 3% случаев хирурги замечали это. Женщина, рожающая в больнице, рискует получить инфекцию не только из-за порванных или грязных перчаток;

очень вероятно, что ей будут ставить внутривенный (для введения жидких препаратов, синтетических гормонов и т.п.) или мочевой катетер. Эти приборы, вроде бы, используются для «помощи» женщине. Но согласно результатам изучения историй болезни трех миллионов пациентов английских больниц в период с 1997 по 2002 год, почти две трети диагностированных у них бактериальных инфекций были «связаны или традиционно связываются с интраваскулярными приборами». К сожалению, ситуация в детских отделениях не лучше: как выяснили исследователи, именно в палатах неонатальной интенсивной терапии [21] риск инфицирования наиболее высок. Новости из-за океана тоже не внушают оптимизма: согласно исследованию, опубликованному в 2007 году, из каждой тысячи пациентов американских больниц 34 [22] заражаются золотистым стафилококком. Мытье рук становится очень спорным вопросом, если даже хирургические резиновые перчатки могут быть загрязнены, и считавшаяся такой безопасной инфраструктура игл и трубок теперь оказывается потенциальным рассадником бактерий. Женщина, приезжающая в больницу, чтобы родить ребенка, может покинуть ее не только со своим ангелочком на руках; хирургические приборы и больничные роды могут сделать роженицу уязвимой для инфекций в то самое время, когда ее тело выполняет одну из своих сложнейших задач.

Вот одно из свидетельств того, что больницы больше не являются бастионами чистоты и гигиены, какими считались когда-то. Мюррей из Шотландии был обеспокоен уровнем чистоты больницы, в которой его жена лежала перед родами:

Войдя, мы увидели, что помещение оставляло желать лучшего. Я, как профессионал [кардиолог], заметил, что палаты в этой старой больнице были запущены. Со стен осыпалась штукатурка, а полы невозможно как следует вымыть, если со стен падает штукатурка. В случае обнаружения золотистого стафилококка необходимо иметь возможность продезинфицировать все поверхности. Я знаком с современными правилами на этот счет.

Эти палаты не соответствовали правилам.

Другие родители разделяли беспокойство Мюррея; более того, отец из Новой Зеландии говорил, что одной из самых тревожных вещей в период дородового пребывания в больнице его жены был «буклет из местной больницы, в котором нам рекомендовалось приносить туда с собой мыло. Что за ерунда у них там творится!!!» Боб, художник из Шотландии, был также шокирован больничными условиями, запечатленными в документальном фильме, который он посмотрел на ранних сроках беременности жены:

По телевизору в программе «Панорама» шел документальный фильм, создатели которого провели тайное расследование ситуации в одной больнице. Там показывали, как женщин на много часов оставляют даже не в родильных залах, а в каких-то застенках, где они рожают, предоставленные сами себе. В больнице всегда не хватало оборудования, и это все выглядело просто ужасно. После этого фильма нам стало ясно, что роды в больнице не оправдают наших ожиданий, все там выглядело так, будто дело происходило в стране третьего мира.

Алан из Шотландии собственными глазами увидел один из таких «застенков», когда пошел в подсобное помещение переодеться в хирургический костюм перед операцией кесарева сечения его жены.

Рассказывая о том тяжелом опыте рождения их первенца, Алан размышлял: «Вам кажется, что в больнице о вас хорошо позаботятся, но это не так. Это стало для нас важным уроком».

Когда больницы начинают просить своих пациентов приносить с собой мыло, когда женщины приходят в больницу здоровыми, а выходят – больными, когда подсобные помещения начинают заменять родовые залы, стоит спросить себя, действительно ли больница является самым лучшим местом для родов.

Но разве нормальные, естественные роды в больнице невозможны?

А как же насчет женщин, которые «нормально» рожают в больнице, проводя минимум времени в палате и имея минимальный контакт с потенциально загрязненным оборудованием? Вместо того чтобы спешить в родильный зал при первых признаках схваток, такая женщина переживает схватки дома в комфорте, пользуясь расслабляющими техниками и поддержкой партнера, который помогает ей пройти через ранние стадии родов. Когда она почувствует, что ребенок скоро родится, она отправится в больницу, где у нее сами по себе отойдут воды, схватки будут оставаться сильными и регулярными, и она по-прежнему будет хорошо справляться с болью. Она будет рожать в позициях, учитывающих силу земного притяжения, и ребенок появится на свет без помощи хирургических инструментов, а затем, покормив своего новорожденного грудью, она подождет, пока плацента отойдет самостоятельно.

Завернувшись в чистейшие простыни, с чувством бесконечного счастья и удовлетворения она будет наслаждаться воспоминаниями о своих нормальных, физиологичных родах в больнице.

Вы знаете хоть одну женщину, которая бы рассказала вам такую историю? Наверное, они существуют, но точно составляют абсолютное меньшинство. «Роды в больнице – это медикаментозные роды», – пишет Пэт Томас в своей новой книге «Ваше право на роды» (Книга не переведена на русский язык. Оригинальное название – «Your Birth Rights». – Прим. переводчика). Женщина, которая стремится к [23] «естественным» или «нормальным» родам, не сможет достичь своей цели в современных больницах.

Скептический взгляд автора на больничные роды подтвержден исследованиями: согласно данным за 2001 год, на каждые шесть первородящих женщин только у одной были нормальные роды, у повторнородящих [24] статистика несколько лучше: нормально родила одна женщина из трех. Образ женщины, прошедшей через все этапы нормальных родов в больнице, не встретившись с медикаментами, иглой или скальпелем хирурга, переходит сегодня в разряд фантастики. Конечно, медицинские вмешательства могут спасать жизни и улучшать исходы родов для мам и детей, когда это необходимо, но в мире, где стандарты родов все больше унифицируются и все меньше учитывают особенности отдельных женщин, граница между необходимостью и удобством оказывается размытой. Английская акушерка Беверли Бич заключает:

«Некоторые женщины и дети нуждаются в помощи в процессе родов. К сожалению, процедуры, [25 разработанные для помощи им, применяются к большинству матерей и детей, которым они не нужны».

Осложнения у женщин, испытывающих на себе медицинские вмешательства, могут быть так же разнообразны, как сами эти вмешательства. Например, узнав о том, что вы и ваша половина ожидаете прибавления в семействе, ваша сестра или коллега женского пола может сразу взять вас в оборот и заставить выслушать полный отчет о своих родах. «Я бы не смогла пройти через все это, если бы не эпидуральная анестезия, – сообщит она вам, заговорщицки подмигивая. – Анастезиолог стал моим спасителем». Хотя эпидуральная анестезия может, при правильном применении, полностью снять боль, она принесет с собой целый букет возможных побочных эффектов. Поскольку после инъекции эпидурала нижняя часть тела немеет, женщине, вероятнее всего, придется лечь на спину, что приведет к уменьшению притока крови к плаценте и может вызвать дистресс плода. Роженица не сможет находиться в вертикальном положении, и ребенок уже не будет опускаться так же хорошо, как под действием гравитации, что приведет к замедлению или полной остановке родовой деятельности, для возобновления которой придется использовать вызывающие схватки гормоны.

Даже после такой «помощи», очень может быть, что ребенка все равно придется вынимать из тела женщины путем наложения щипцов. Все эти процедуры несут с собой дополнительные риски. Но есть и другие побочные эффекты эпидуральной анестезии: неполное облегчение боли, повышение температуры тела, снижение артериального давления, инфицирование через иглу для инъекции, головные и спинные боли, дисфункции мочевого пузыря. У меня нет цели представить эпидуральную анестезию корнем всех бед в акушерстве, я просто хочу, чтобы вы поняли: даже такое, на первый взгляд, безобидное вмешательство может иметь серьезные последствия, от просто неприятных до угрожающих здоровью – несмотря на то, что ваша сестра нежно полюбила своего анестезиолога.

Моя жена говорит, что она чувствует себя в безопасности дома. Имеет ли это значение?

Разве чувствовать себя в безопасности – то же, что быть в безопасности?

Даже изучив все факты, вы можете все еще считать больницу наилучшим местом для появления на свет вашего малыша. Почему же ваша вторая половина так «зациклена» на идее домашних родов? Вы вполне можете рассчитывать на исход, в котором и мама, и ребенок будут живы, вне зависимости от места родов, так зачем же все усложнять, выбирая домашние роды? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно вспомнить, как воспринимаются роды в нашей индустриальной западной культуре. В то время как для традиционных культур роды – это важное событие, праздник физической, эмоциональной и духовной трансформации женщины, современный западный мир относится к ним как к временному дискомфорту, тяжелому испытанию, которое нужно пережить и забыть. «Нам нужно просто пройти через это, – может быть, думаете вы. – Так или иначе, на выходе мы получим ребенка».

Но какими бы ужасающими и опасными ни казались роды, правда в том, что они важны для женщины.

Они важны для живущей в грязной хижине и в пентхаусе, для доярки и бизнес-леди. Роды – это событие, которое влияет на самооценку женщины. Оно меняет ее самовосприятие как женщины, возлюбленной и члена общества. Неудивительно, что выбор места для родов определенным образом скажется на том, как женщина переживет это событие. В своей книге «Автономия родов» («Birthing Autonomy». Книга пока не издана на русском языке. – Прим. переводчика) Надин Пили Эдвардс рассматривает факторы, которые влияют на выбор женщины в пользу домашних родов:

Для женщины домашние роды были вопросом защиты и установления связей. Защиты собственной целостности женщины и ее взаимоотношений со своим малышом в рамках своей семьи. Защиты собственной независимости и самооценки. Установления связей со своим ребенком, своим телом, своей духовностью и сексуальностью, включения ребенка в семью.

«Дом» был метафорой контроля и связи, а «больница» – метафорой потери контроля и [26] разлучения.

Точно так же, как ваше восприятие родов сложилось под влиянием людей и образов, которые вас окружают, ваша половина выстроила собственное восприятие этого процесса, под действием информации, которую получила от своей матери, от друзей, семьи и коллег, из средств массовой информации, из личного опыта. Чувства женщины по отношению к родам – это не просто набор эмоциональных порывов и «зацикленностей»; это продукты сознательной и неосознанной рефлексии на тему родов, накопившиеся за годы ее жизни.

Многие женщины выбирают домашние роды, основываясь на своей интуиции. Отложив пока в сторону клинические исследования и данные статистики, давайте рассмотрим эту несколько неоднозначную сторону понятия «безопасность». Возможно, ваша жена говорит: «Я как-то не доверяю больницам» или «Мне почему-то кажется, что мне будет лучше дома». Если женщина чувствует себя в безопасности дома, означает ли это, что она действительно в безопасности? Я понимаю, вас удивляет, что чувства вашей второй половины по отношению к родам действительно имеют значение, несмотря на то, что конечный результат, вроде бы, не зависит от места действия. Должна вам сказать, что за последние полвека наука доказала, что эмоциональное состояние женщины оказывает серьезное влияние на физиологический процесс родов. Вот что один отец рожденного дома ребенка рассказал о том, как он пришел к пониманию связи между мыслями и телом:

Дженни задумалась о домашних родах, потому что она ужасно боялась больниц… Мы посмотрели несколько видео домашних родов, в которых врачи объясняли, как слаженно должны работать мышцы в родах, и как здорово могут пройти роды дома, и что иногда, если приходится перемещаться в стерильную атмосферу больницы, женщины становятся нервными и напряженными, и тогда их мышцы перестают работать должным образом. В организме женщины запускается механизм «бей или беги» («Бей или беги» – реакция человеческого организма, связанная с выработкой адреналина в угрожающей (реально или в воображении) ситуацией. – Прим.переводчика), нормально функционировать в этой ситуации могут только жизненно важные органы, отсюда и возникают осложнения в родовом процессе. Я подумал: раз Дженни боится попасть в больницу, очень вероятно, что ее организм будет реагировать именно так, вот поэтому мы и решились на роды дома. (Джон).

Тот факт, что страх может повлиять на физиологический процесс родов, впервые открыл Грантли Дик-Рид, британский акушер-гинеколог, который занимался лечением тяжело раненных во время Первой мировой войны. Наблюдая за проявлениями боли в родовой палате и испытав ее на поле битвы, Дик-Рид обнаружил нечто, что впоследствии назвал синдромом «страх–напряжение–боль». Он предположил, что боль во время нормальных родов – это результат страха; организм роженицы реагирует на страх, уменьшая приток крови к матке, в результате чего матка приходит в напряжение, которое, в свою очередь, приводит к боли. Изначально эта идея стала предметом насмешек в медицинском сообществе, но сегодня медицинская наука приняла ее как одну из основополагающих истин, касающихся процесса родов. В определенном смысле, Дик-Рид дал научное обоснование интуитивной мудрости, которую на протяжении многих веков хранили женщины мира. Антрополог Патрисия Дрейпер приводит на этот счет слова женщины из племени бушменов жу-уанси в Юго-Западной Африке: «Страх – худший враг деторождения.

[27] Если боишься, рожать будет трудно и больно. Но если не боишься, роды пройдут спокойно».

Само собой разумеется, что, если женщина боится рожать в больнице, по какой бы причине это ни происходило и как бы ни выражалось, ее страх, скорее всего, перейдет в напряжение, и, следовательно, в боль. В результате, потребуются медицинские вмешательства, чтобы стимулировать процесс, который прошел бы гораздо эффективнее в более спокойной домашней атмосфере. Вот так рассказал об этом

Мика из Финляндии:

Я осознал то, что пыталась донести до меня жена все это время: риск для ребенка очень зависит от состояния матери… Больницы, наверное, безопаснее для тех женщин, которые чувствуют себя в безопасности в больнице. Но если женщине в больнице не комфортно или страшно, рожать дома для нее более безопасно. А моя жена действительно не любит больницы… Мне было сложно это понять, потому что я доверяю медикам (по крайней мере, большинству из них) и для меня больница – безопасное место с дружелюбной атмосферой. Но что я могу поделать? Факт остается фактом. И сколько бы я ни убеждал жену, что больница

– это хорошо, я не смогу переубедить ее.

Не важно, разделяете вы или нет убежденность вашей половины в том, что дом – это наилучшее место для родов, открытый Дик-Ридом синдром «страх–напряжение–боль» многим людям помог понять, как восприятие женщиной своего окружения во время родов может повлиять на «техническую» сторону этого процесса. Мика (цитату которого я привела выше) уверен, что другие папы, так же, как он сам, лучше оценят преимущества домашних родов, если предложить им вот такой практический аргумент:

Эмоциональные доводы в поддержку домашних родов мне не помогают. Гораздо эффективнее объяснять все это как психофизиологический феномен: рассказывать, как эмоции влияют на изменение кровяного давления и уровня гормонов в крови, и как они влияют на процесс родов – как работает вся эта логическая цепочка от принятия матерью своих чувств до появления на свет здорового ребенка.

Подходите ли вы к вопросу домашних родов логически и по-научному, как Мика, или вам ближе более эмоциональный взгляд, совершенно ясно, что обе стороны этого вопроса тесно связаны между собой. По сути, невозможно провести границу между чувством безопасности и реальной безопасностью, потому что чувства женщины в родах напрямую влияют на поведение ее тела.

Может ли моя жена рожать дома, если ей сказали, что она входит в группу высокого риска?

Как вы, возможно, уже заметили, данные исследований и статистики, рассмотренные выше, относятся к домородящим из группы «низкого риска» – у женщин из этой группы предыдущие беременности прошли нормально и без осложнений. Если вашу вторую половину определили в группу высокого риска и запретили рожать дома, она в хорошей компании: многим женщинам их лечащие врачи заявляют о том, что их медицинская история или текущее состояние закрывают им путь к домашним родам. Возможно, «ярлык» высокого риска ваша жена получила, потому что это ее первый ребенок; это ее четвертый или последующий ребенок; она слишком молода; она слишком стара; у нее анемия; у нее положительный результат анализа на стрептококки группы B; у нее отрицательный резус-фактор; у нее узкий таз; у нее загиб матки; у нее гестационный диабет; у нее было кесарево сечение, невынашивание беременности, тазовое предлежание плода или перенашивание беременности в анамнезе; ее предыдущий ребенок родился слишком маленьким; ее предыдущий ребенок родился слишком крупным… список можно продолжать до бесконечности. Остается только удивляться, как человеческий род смог выжить и развиваться много тысячелетий, если такому количеству женщин и их детей было столь опасно рожать и рождаться в самых естественных для этого условиях – дома.

Конечно, существуют ситуации, когда рожать дома действительно не стоит: например, если у мамы предлежание плаценты (патология, при которой плацента расположена очень близко к шейке матки, либо частично или полностью перекрывает ее), в тяжелых случаях преэклампсии («гипертонии беременных»), если у матери наркотическая или алкогольная зависимость, крайняя степень ожирения или в других случаях, когда есть серьезные основания полагать, что ребенку может понадобиться специальный уход сразу же после рождения.

В этих и в некоторых других случаях возможности, предоставляемые больницей, могут оказаться необходимыми для обеспечения безопасности матери и ребенка во время родов. Тем не менее, очень часто женщину относят к группе «высокого риска» по причине того, что она подпадает под какую-то из статистических категорий, а не в результате тщательной оценки медиками уровня здоровья конкретной женщины и/или ее ребенка. В книге о домашних родах Ники Уэссон пишет:

«Во многих случаях возражения против домашних родов скорее относятся к статистической группе, в которую вы входите, чем к вам лично». Далее она объясняет, как, благодаря накопленному опыту, некоторые акушерки совсем иначе, чем большинство медиков, оценивают риски: «Независимые акушерки настолько уверены в преимуществе домашних родов, что находят очень мало ситуаций, при которых женщине противопоказаны домашние роды. Они считают, что, благодаря здоровому образу жизни, хорошей информированности и позитивному восприятию ситуации женщина может успешно родить дома, [28] вне зависимости от своего возраста и предыдущего опыта».

Ярлык «высокого риска» часто становится сбывающимся пророчеством для женщин, выбирающих больничные роды, поскольку они, скорее всего, будут находиться под более тщательным контролем и будут более лояльны к различным медицинским вмешательствам, которые, в свою очередь, чреваты новыми рисками. Шейла Китцингер, писатель, социолог и активистка движения за домашние роды, рассказывает о том, какие опасности несет в себе диагноз «высокий риск»:

Навешивать ярлыки беременной женщине таким образом – даже из добрых побуждений – разрушительно. Женщина, отнесенная к категории высокого риска, скорее всего, в процессе родов будет подвергнута вмешательствам, которые только усложнят их; и если все вокруг [29] считают, что дело пойдет плохо, вы сами начнете в это верить – и так оно и случится.

Вы вместе с вашей супругой должны понять, отнесена ли она в группу высокого риска по объективным причинам, и не является ли риск получить ненужные вмешательства выше, чем риск осознанных домашних родов. Возможно, стоит проконсультироваться с несколькими различными акушерками и/или акушерами-гинекологами, а также поговорить с другими парами, которые были в подобной ситуации, перед принятием решения. А пока, вероятно, вам будет интересно почитать истории нескольких пап, чьи жены попали в самые распространенные категории «высокого риска»:

Предыдущее невынашивание беременности Женщинам порой говорят, что они не могут рожать дома, если у них был случай или случаи невынашивания беременности, и, может быть, у вас самого есть давние, невысказанные сомнения в том, что ваша вторая половина способна выносить ребенка до конца срока. Тем не менее, в большинстве случаев самопроизвольное прерывание беременности является спонтанным физиологическим актом, причины которого неизвестны, и маловероятно, что оно повлияет на будущие беременности и/или роды.

Здесь, возможно, более важно то психологическое влияние, которое это событие оказало на вас и на вашу вторую половину. Возможно, предыдущий опыт сделал вас более осторожным, и вы думаете, что будете «в безопасности» в больнице, где ваша жена окажется под неусыпным надзором целой группы акушерок, медсестер и гинекологов. Тем не менее, слово «больница» может также иметь негативную коннотацию для пар, которые получали медицинское обслуживание после случаев невынашивания беременности, как в случае Чи из Англии.

Его жена, Софи, не смогла выносить первую беременность, и последовавший за этим опыт пребывания в больнице неожиданным образом повлиял на ее выбор во время следующей беременности:

Если посмотреть на нашу историю невынашивания беременности в первый раз и на то, как мы во время второй беременности приняли решение рожать дома, станет понятно, что мы проделали путь длиной во много тысяч миль, и оказались там, где никто и не подумал бы нас искать. Мы сами-то были уверены, что пойдем, скорее, по медикаментозному пути.

Как бы там ни было, больницы я не любил даже в лучшие времена, к тому же для нас, к сожалению, они связаны с печальным опытом. Нам сообщили, что беременность Софи прервалась, в той же части больницы, где находятся родовые палаты. Мы можем быть очень практичными, мы можем говорить, что решение в пользу домашних родов не имеет ничего общего с тем опытом, но я подозреваю, что, если бы мы собрались рожать в больнице, тот печальный опыт влиял бы на нас, оставаясь мрачным пятном где-то в самой глубине подсознания.

Вне зависимости от того, какое место вы выбрали для появления на свет вашего малыша, вам стоит осмыслить свои предыдущие потери, чтобы «очистить путь» для нового опыта. Остались ли у вас неразрешенные вопросы, связанные с той неудачной беременностью (или беременностями)? Стал ли этот опыт причиной ваших страхов по отношению к будущим родам? Помогут ли домашние роды облегчить эти страхи или, наоборот, усугубят их? Повторюсь, ваша собственная оценка физической и эмоциональной безопасности домашних родов поможет вам ответить на эти вопросы.

Предыдущее кесарево сечение Предыдущее кесарево сечение – наиболее распространенная причина, по которой медики поднимают флажок «высокий риск». Женщин, переживших одно или несколько кесаревых, часто предупреждают об опасности разрыва матки (открывается старый рубец, у матери начинается внутренне кровотечение, снабжение ребенка кислородом прекращается, необходимо срочное медицинское вмешательство). Многих женщин обвиняют в безответственности, если они планируют вагинальные роды после кесарева сечения (КС), особенно если роды планируются дома, и часто женщину спрашивают, как она будет чувствовать себя, если ребенок пострадает или умрет в результате этого, как утверждается, безрассудного решения. Такая тактика – это не что иное, как эмоциональный шантаж; даже если бы существовал серьезный риск, никто, кроме родителей ребенка, не имеет права задавать столь жестокие вопросы.

К счастью для многих женщин, кто хотел бы выбрать вагинальные роды после КС, на самом деле, риск разрыва матки в процессе родов после предыдущего кесарева сечения минимален, и составляет от [30] [31] 0,3% до 0,7%,. Следует отметить, что эти данные относятся к женщинам, которым был сделан низкорасположенный поперечный надрез (шов, расположенный на «линии бикини» над лобковой областью). Женщины, операцию кесарева сечения которым сделали путем вертикального надреза (от пупка до лобковой области) или у которых такая операция завершилась однослойным наложением шва, вместо более надежного и распространенного двойного наложения, могут подвергаться большему риску.

И все-таки, и в этом случае, вы с вашей второй половиной должны решить, готовы ли вы взять на себя такой уровень риска. Случаи разрыва матки могут угрожать жизни, но призрачный 0,7%-шанс разрыва является, скорее, отклонением по сравнению с 99,3%-правилом не-разрыва. Это игра чисел, в которую вы с вашей супругой можете захотеть или не захотеть играть.

И снова, эмоциональные факторы, связанные с предыдущим опытом вашей второй половины могут существенно повлиять на ее чувства по отношению к домашним родам. Многие женщины, прошедшие через операцию кесарева, чувствуют себя глубоко разочарованными и даже травмированными полученным опытом, и если ваша жена – одна из таких женщин, речь здесь идет гораздо больше, чем просто о месте родов: это может стать для нее своего рода тестом на уверенность в себе и поворотным моментом в ее самовосприятии как матери. Несколько мужчин, согласившихся поделиться своими историями в этой книге, снова и снова повторяли, насколько важными стали домашние роды для их женщин, которые почувствовали себя обманутыми после предыдущих случаев хирургического родоразрешения.

Мне кажется, с того момента, как наш первый ребенок родился путем кесарева, Дебби не переставала думать о том травмирующем опыте. Не проходило ни дня, чтобы она так или иначе не вспоминала о тех родах и о том, каким сильным разочарованием они для нее стали»

(Уилли).

«Моя супруга пережила очень долгий и болезненный период восстановления [поле кесарева], и она была разочарована тем, что «пропустила» момент появления на свет нашего ребенка. Мы почувствовали, что наш «обряд посвящения» был украден у нас, а моей жене пришлось долго бороться за восстановление связи с нашей новорожденной дочерью. Воспоминания об этом опыте сыграли важную роль в формировании моего/нашего решения в пользу родов дома.

(Стюарт).

Размышляя над своим опытом домашних водных родов после не одного, а целых трех кесаревых сечений, Дебби Чиппингтон Деррик пишет о «потоке людей, причинявших [ей] физический вред от имени медицины». Она подчеркивает: «Последствия сказываются на протяжении всей жизни, я не смогу [32] полностью преодолеть их, они всегда будут возвращаться, не давая мне покоя». Совершенно очевидно, что шрамы, оставленные кесаревым сечением, могут быть очень глубоки.

Вам может быть непонятно, почему ваша половина так поглощена идеей естественных родов после КС, но попробуйте спросить себя, какими могут быть последствия еще одних медикаментозных родов. Как мы уже поняли, женщина, рожающая дома, с большой вероятностью родит нормально, без лишних медицинских вмешательств. Для женщины, которая чувствует, что в прошлом потерпела неудачу по вине своего тела и/или больничной системы, идея восстановления чувства независимости, достоинства и самоуважения через опыт домашних родов заслуживает серьезного рассмотрения.

Тазовое предлежание и близнецы Роды при тазовом предлежании – это такие роды, при которых предлежащей частью (частью, которая появится первой во время родов) являются ягодицы, одна или обе ноги, а не голова. Многие доктора считают роды в тазовом предлежании родами повышенного риска, из-за опасности, что голова ребенка «застрянет» в матке, после того, как большая часть тела выйдет наружу. На самом деле, многие акушерки и акушеры-гинекологи, практикующие сегодня, никогда не видели полностью физиологичных вагинальных родов в тазовом предлежании, поскольку очень многим женщинам в этом случае настоятельно рекомендуют выбирать более «безопасное» кесарево сечение. В медицинском сообществе сегодня есть разногласия в отношении того, действительно ли кесарево сечение является самым безопасным вариантом родов для матери и ребенка, а в некоторых отчетах высказывается предположение, что [33] ключевую роль в исходе родов в тазовом предлежании играет профессионализм акушерки.

Мэри Кронк – акушерка из Шотландии с огромным опытом и отличной репутацией, она много раз принимала домашние роды в тазовом предлежании и роды близнецов. В своей статье «Руки прочь от тазового» она отмечает, что домашние роды в тазовом предлежании могут пройти безопасно при соблюдении следующих условий: беременность является доношенной, у роженицы не зафиксировано предлежания плаценты, фибромы матки или кисты яичников, у женщины не двурогая (раздвоенная) [34] матка, нет аномалий плода. Если вы с вашей половиной выбираете домашние роды при тазовом предлежании, вам просто необходимо найти акушерку, обладающую солидным опытом в таких родах, это ключевой фактор для осознанного «принятия рисков». В начале двадцатого века, когда большая часть родов проходила дома в сопровождении акушерок, тазовое предлежание для них было обычным делом, но сегодня многие акушерки не владеют специальными техниками обеспечения безопасности такого вида родов.

Аналогичным образом, если вы ждете двойню, очень важно будет составить список квалифицированных специалистов, которые хорошо знакомы с такими родами.

В то время как очень мало медиков в нашем западном мире могут порекомендовать рожать двойню дома, некоторые акушерки смогут предложить вам эту возможность, при условии здорового и неосложненного протекания беременности, а также осведомленности будущих родителей о том, что роды могут быть несколько труднее обычных. Не исключено, что один или оба ребенка из двойни будут находиться в тазовом или поперечном (поперек малого таза) предлежании, а также – что одного или обоих малышей нужно будет реанимировать, или – что мать может потерять много крови. По этим причинам при домашних родах двойни обычно рекомендуется присутствие трех акушерок: одна – для матери, и по одной для каждого ребенка. Как и домашние роды в тазовом предлежании, домашние роды двойни становятся, хоть и необычным, но не невозможным выбором.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

Похожие работы:

«ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ, ЗАДАЧИ И АЛГОРИТМЫ В ОБЛАСТИ СИСТЕМ АНАЛИЗА АУДИТОРИИ 1.1. Вводные замечания 1.2. Признаковое описание изображений 1.3. Методы и алгоритмы на основе машинного обучения 1.3.1. Решающие деревья 1.3.2. Бустинг 1.3.3. Машина опорных векторов 1.3.4. Нейронные сети 1.4. Особенности построения систем анализа аудитории в задачах спортивной видеоаналитики 1.5. Краткие выводы ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ АЛГОРИТМА ДЕТЕКТИРОВАНИЯ ЛИЦ НА ОСНОВЕ КАСКАДА...»

«Реклама в специальных библиотеках для слепых как часть библиотечного маркетинга (справка по отчетным материалам СБС) И.М. Рыбакова, гл.библиотекарь Российской государственной библиотеки для слепых Понимание того, что место, роль и престиж общественного института во многом зависит от его способности отвечать реалиям сегодняшнего времени, а также постоянный рост информационных потребностей пользователей подталкивают библиотеки к постоянному развитию, изменению. Для того чтобы добиться той или...»

«УТВЕРЖДАЮ: Руководитель организацииинициатора технологической платформы Губернатор Ректор федерального Красноярского края, государственного бюджетного Председатель Совета образовательного учреждения высшего по инновационному развитию профессионального образования Красноярского края «Сибирский государственный технологический университет» Л.В. Кузнецов В.В. Огурцов /_ «_»_2012г. «_»_2012г. м.п. м.п. ПАСПОРТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ ПЛАТФОРМЫ «Инновационные технологии комплексного...»

«Беларусь: Сеть под контролем Аналитический доклад о вызовах свободе слова в интернете в Беларуси Беларусь: Сеть под контролем Аналитический доклад о вызовах свободе слова в интернете в Беларуси Автор: Андрей Александров Дополнительный текст: Алексей Лявончик Редактор: Майк Харрис Корректор: Пол Андерсон Фото: Сергей Балай и photo.bymedia.net Авторы благодарят Министерство иностранных дел Великобритании и Фонд «Открытое общество» за поддержку в издании этого доклада. Эта публикация лицензирована...»

«вера Санкт-Петербург 200 От издателей Ведическое знание – это синтез науки и религии, поэтому ведическая астрология неразрывно связана с верой. Астролог не только рассказывает человеку о его судьбе, но и раскрывает причины тех событий, которые произошли и произойдут с ним. Астрология учит, что испытания и невзгоды, которые приходят к нам, – результат наших поступков в прошлом, и то, что начертано судьбой, под силу изменить лишь Богу. Мы пожинаем плоды собственной кармы. Однако милосердие выше...»

«Николай Николаевич Непомнящий По следам морского змея Николай Николаевич Непомнящий Предлагаемое издание является логическим продолжением книги «Гигантский морской змей», где приводятся свидетельства очевидцев, встречавшихся со странными морскими чудовищами в давние времена. Первые попытки понять, что же это такое, были предприняты учеными еще в начале XIX столетия. Но все их гипотезы оказались неубедительными. В XX веке известия о встречах с...»

«ДАЙДЖЕСТ НАЛОГОВЫХ НОВОСТЕЙ № 78 09 февраля 2015 года – 15 февраля 2015 года 1. Письма Минфина России и ФНС России 1.1. Налог на добавленную стоимость. При ввозе товаров в РФ из Республики Беларусь отметка об уплате (зачете) НДС на заявлении о ввозе товаров проставляется российским налоговым органом. Проставление отметок белорусским налоговым органом на таком заявлении не предусмотрено. Счет-фактура, выставленный покупателю после 01.01.2015 г., содержащий данные о собственных товарах продавца и...»

«БОГОСЛОВСКИЕ ТРУДЫ, 28 Иеромонах ИСАИЯ (Белов) Троице-Сергиева Лавра Н. П. КОНДАКОВ И ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА СИНАЕ «Богошественная» гора Синай и находящийся у ее подножия монастырь св. Ека­ терины издавна привлекали к себе внимание паломников со всех концов света. Обшир­ ная библиография — около 700 наименований, собранная в начале нашего столетия известным русским ученым проф. В. Н. Бенешевичем (6), убедительно свидетельствует, что во все века не угасал интерес к этому священному месту, где Бог...»

«Russkii Arkhiv, 2014, Vol. (4), № 2 Copyright © 2014 by Academic Publishing House Researcher Published in the Russian Federation Russkii Arkhiv Has been issued since 1863. ISSN: 2408-9621 Vol. 4, No. 2, pp. 113-138, 2014 DOI: 10.13187/issn.2408-9621 www.ejournal16.com UDC 929 The Disasters Caused By the Military Time Reflected on the Overall Russian Population to a Greater or Lesser Extent: The First World War and The Southern Urals Preparation to publication, introduction and commentary: Igor...»

«Музейный вестник (специальный выпуск) @ melinasi@mosmetod.ru Победы» музеев «Дорогами Окружной смотрконкурс школьных Музейный вестник Южного округа, Мелина С.И.методист ТГ ЮАО ГБОУ ГМЦ ДОгМ ВОЙНА СТУЧИТ В НАШИ СЕРДЦА 11 февраля 2014г. в актовом зале школы № 896 состоялось мероприятие, посвященное 70-летию со дня полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады. Актив школьного музея «Слава русского оружия» им. В.И.Полосухина вместе с учителями подготовил литературно-музыкальную композицию...»

«Министерство здравоохранения Хабаровского края Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (КГБОУ ДПО ИПКСЗ) «УТВЕРЖДАЮ» СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Ректор Министр здравоохранения Ректор Хабаровского края Г.В. Чижова А.В. Витько Г.В. Чижова «_» _ 2012 г. «_» 2013 г. «_» _ 2013 г. СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ КГБОУ ДПО ИПКСЗ на 2013–2015 годы и в перспективе до 2020 года Принята на...»

«ISSN 0869 — 480X Приветствие ВКП IX съезду ФНПР Под лозунгом «Бороться и побеждать!» Михаил ШМАКОВ представил отчётный доклад IX съезду ФНПР Джаваншир АЛХАСОВ. Обеспечить АЛХАСОВ здоровые и безопасные условия труда Самат АЛИЕВ о деятельности ЕЭК в области трудовой миграции Затраты на содержание рабочей силы в странах Содружества Налоговая нагрузка в странах ОЭСР Важная победа канадских профсоюзов 2 / 2015 Взаимодействие Консолидация Профессионализм ПРИВЕТСТВИЕ ВКП ДЕЛЕГАТАМ IX СЪЕЗДА ФЕДЕРАЦИИ...»

«Федеральное агентство лесного хозяйства Федеральное государственное бюджетное учреждение «Рослесинфорг» Прибайкальский филиал государственной инвентаризации лесов Лесохозяйственный регламент БИРЮСИНСКОГО ЛЕСНИЧЕСТВА АГЕНТСТВА ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Директор филиала Колесников С.Ю. г. Иркутск 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ № Содержание Страница раздела Введение Глава 1. Общие сведения Краткая характеристика лесничества 1.1. Наименование и местоположение лесничества 1.1.1. 27 Общая площадь...»

«Содержание коллективного договора 1. Общие положения 1.1. Определения 1.2. Стороны и статус коллективного договора 1.3. Цели и задачи Коллективного договора 1.4.Обязательность выполнения коллективного договора 1.5.Срок действия коллективного договора 1.6.Условия заключения коллективного договора, внесение изменений и дополнений 1.7. Контроль за выполнением коллективного договора 2. Трудовые отношения, основание возникновения, изменения и прекращения трудовых отношений 2.1. Порядок заключения,...»

«Бюллетень новых поступлений за март 2015 года Наука и проблемы высшей школы В 45395 Национальный минерально-сырьевой университет Горный. Национальный исследовательский университет. Хроника. События : ежемесячное информ. изд. № 4 : / Нац. минер.-сырьевой ун-т Горный. СПб. : Горн. ун-т, 2013. 28 с. : фото. Б.ц. Знакомит читателей с событиями внутренней жизни института и жизни страны, связанными с высшим горным образованием, минерально-сырьевой базой России и стран мира, ее рациональным...»

«ВЫПУСК 6 МИНИСТЕРСТВО ГЕОЛОГИИ СССР УПРАВЛЕНИЕ ГЕОЛОГИИ СОВЕТА МИНИСТРОВ ТУРКМЕНСКОЙ ССР ГЕОЛОГИЯ И ПОЛЕЗНЫЕ ИСКОПАЕМЫЕ ТУРКМЕНИИ ГР ды У УПРАВЛЕНИЯ ГЕОЛОГИИ СОВЕТА МИНИСТРОВ ТУР КМ ЕП С К О П ССР ВЫПУСК 6 ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЫЛЫМ, АШХАБАД.ШЙ9 РЕДКОЛЛЕГИ Я М. К. Мирзаханов (редактор), Ф. А. Арест, В. Т. Воловик (зам. ре цактора), К. Н. Иомудский, Г. Н. Калмыков, Г. К. Литвин, Е. С. Пар никель, М. И. Раевский, М. М. Фартуков (зам. редактора). П Р ЕД ИСЛ О ВИ Е Управление геологии Совета Министров...»

«ПРОЕКТ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕСОХОЗЯЙСТВЕННОГО РЕГЛАМЕНТА НОВГОРОДСКОГО ЛЕСНИЧЕСТВА КОМИТЕТА ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ЛЕСНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД Содержание Введение Глава 1. Общие сведения Краткая характеристика лесничества 1.1. 10 Виды разрешенного использования лесов 1.2. Глава 2. Нормативы, параметры и сроки разрешенного использования лесов Нормативы, параметры и сроки 2.1. 33 разрешенного использования лесов для заготовки древесины Нормативы, параметры и сроки разрешенного...»

«МЕНЕДЖМЕНТ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ № 2 2013 СОДЕРЖАНИЕ 16+ ТЕОРИЯ МЕНЕДЖМЕНТА Концептуальные проблемы институционального менеджмента Фролов Д.П. Оценки влияния инфраструктуры на конкурентоспособность бизнеса Мерзлов И.Ю. Синергетическая модель бренда территории инновационного развития Грошев И.В., Шапкина Ю.В. Промышленные объединения и кластеры Алашкевич Ю.Д., Чуваева А.И., Апухтин А.Н. Развитие методики анализа финансовой устойчивости как способа достижения объективной оценки финансового...»

«Сообщения информационных агентств 30 сентября 2013 года, 19:30 Оглавление Законопроект о заморозке зарплат госслужащих и военных на 2014 год внесен в Госдуму Пенсионные накопления за 2014г будут направлены в распределительную систему проект бюджета Президент РФ подписал закон об индексации акцизов на алкоголь, сигареты и бензин в 2014-2016гг Законопроект о льготах по страховым взносам для малого бизнеса внесен в Госдуму 3 Минфин РФ 2 октября проведет 2 аукциона по размещению ОФЗ 26215 и 25081...»

«Негосударственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебный спортивно-тренировочный центр Регионального отделения ДОСААФ России Ярославской области» 150023 г. Ярославль, ул. Менделеева,4а тел. 44-35-95 ОТЧЁТ о выполнении плана основных мероприятий НОУ ДПО «УСТЦ РО ДОСААФ России Ярославской области за 1-е полугодие 2014 года, согласно формы 10/ОП ТСД. 1. Основное содержание, результаты и примеры лучшей организации мероприятий, роль и место УСТЦ в...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.