WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


«Эпидемиология мужского бесплодия - изменение образа жизни, факторы внешней среды Prof Fabb Firmbach Pasqualotto Добро пожаловать в главу 2. «Эпидемиология мужского бесплодия - изменение ...»

Слайд 1

Эпидемиология мужского бесплодия - изменение образа жизни, факторы внешней среды

Prof Fabb Firmbach Pasqualotto

Добро пожаловать в главу 2.

«Эпидемиология мужского бесплодия - изменение образа жизни, факторы внешней среды».

Автор: Fabb Firmbach Pasqualotto

Слайд 2

Задачи обучения

После прочтения этой главы студент должен иметь представление о:

-Эпидемиологии мужского бесплодия

-Основных изменениях репродуктивной способности мужчин

-Факторах внешней среды, влияющих на фертильность мужчин

-Особенностях образа жизни, влияющих на фертильность мужчин.

После прочтения этой главы студент должен будет иметь представление об эпидемиологии мужского бесплодия, основных изменениях репродуктивной способности мужчин, факторах внешней среды, влияющих на фертильность мужчин, особенностях образа жизни, влияющих на фертильность мужчин.

Слайд 3 Эпидемиология мужского бесплодия Бесплодие встречается у 15% сексуально активного населения Мужской фактор бесплодия присущ 50% бесплодных пар

Полное обследование мужчины:

Анамнез (включая лекарственные препараты, еерекреационные и запрещенные препараты Объективное обследование Лабораторные исследования Бесплодие встречается у 15% сексуально активного населения В половине этих случаев мужское бесплодие является либо основной проблемой, либо присутствует в комбинации с женским бесплодием. Чтобы уменьшить отрицательное влияние на фертильность и увеличить шансы на успешную беременность важно провести полное обследование мужчины. Оно включает сбор детального анамнеза с акцентом на специфических факторах риска, которые могут влиять на фертильность мужчины. Помимо этого проводится объективное и лабораторное обследование. Поскольку много широко распространенных препаратов могут оказывать отрицательное воздействие на репродуктивную функцию мужчины, лекарственный анамнез должен включать названия и дозы используемых или использовавшихся препаратов, включая рекреационные и запрещенные препараты, и другие вещества, которые могут негативно сказываться на фертильности. Эта информация может помочь увеличить шансы на успех беременности путем изменения привычек пациентов или принимаемых препаратов.

Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Gagnon C (1999) The Male Gamete: From Basic Science to Clinical Applications. Cache River Press, Vienna, USA Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.

Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S. (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking, and endocrine disruptors on male infertility, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 59(6): 375-382.

Слайд 4 Эпидемиология мужского бесплодия

–  –  –

У бесплодия может быть множество причин, включая физиологические, анатомические или даже психологические. Наиболее частой причиной бесплодия является варикоцеле. Оно обнаруживается у 34,3% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия.

Существует множество механизмов нарушения созревания сперматозоидов при варикоцеле.

Все они приводят к нарушению качества спермы - от олигоастенотератоспермии до полной азооспермии.

Клинически выраженное варикоцеле обнаруживается приблизительно у 10-20% всех мужчин, примерно у 30-40% мужчин с первичным бесплодием и около 80% мужчин со вторичным бесплодием. Статистика результатов обследований, проведенных в нашей клинике, свидетельствует о том, что более 30% мужчин с бесплодием имеют клинически выраженное варикоцеле.

Несмотря на значительный прогресс в области исследований бесплодия идиопатическое бесплодие все еще остается вторым по частоте. Этот диагноз - один из самых неприятных для мужчин, пытающихся зачать ребенка. У мужчин с идиопатическим бесплодием спермограмма обычно в норме и причина бесплодия неизвестна. Эта группа также включает пациентов с олигоастеноспермией без очевидных клинических причин.

Несмотря на то, что причину (идиопатического) бесплодия установить нельзя, современные технологии все же могут помочь таким парам зачать ребенка. Непрерывные исследования в области генетического скрининга дают надежду на прорыв в определении причин идиопатического бесплодия, и способствуют поиску новых методов его лечения.

Ссылки Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.

Pasqualotto F, Lucon A, de Ges P, Hallak J, Sobreiro BP, Pasqualotto E, Arap S. (2005) Testicular growth, sperm concentration, percent motility, and pregnancy outcome after varicocelectomy based on testicular histology. Fertil Steril 83(2): 362-366.

Слайд 5

Эпидемиология мужского бесплодия

Показания для лечения варикоцеле Пальпируемое варикоцеле Установленное бесплодие пары Женщина с нормальной фертильностью или потенциально обратимой причиной бесплодия Мужчина с отклонениями в спермограмме или с отклонениями в функциональных анализах спермы Взрослые мужчины, не пытающиеся в настоящий момент зачать, но имеющие пальпируемое варикоцеле и желающие в будущем иметь детей, также являются кандидатами для лечения варикоцеле.

Основными показаниями к лечению варикоцеле являются пальпируемое варикоцеле,установленное бесплодие пары, нормальная фертильность женщины или потенциально корректируемая причина бесплодия, отклонения в показателях спермограммы или отклонения в функциональных анализах спермы.

По данным Sharlip и др., для взрослых мужчинам, удовлетворяющих перечисленным выше критериям, следует рассмотреть возможность лечения варикоцеле, даже если они в настоящее время не пытаются зачать и лишь хотят иметь такую возможность в будущем.

Ссылки Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R (2002) Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, INC. Fertil. Steril 77(5): 873-8 Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R (2002) Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, INC. Fertil. Steril 77(5): 873-8 Report on varicocele and infertility (2001). By AUA Best practice policy and ASRM Practice Committee Report. Vol 4, 1-5.

Слайд 6

Эпидемиология мужского бесплодия

Обратная вазэктомия

- За год в США проводится около 500 000 вазэктомий

- 2-6 % пациентов просят провести восстановление фертильности

- Пациенты, которым на момент вазэктомии исполнилось 30 и менее лет, просят провести обратную вазэктомию в 12,5 раз чаще, чем мужчины более старшего возраста

- Среди мужчин, чьи жены не работают, доля тех, кто просит восстановить фертильность, составляет 0,48 от аналогичной группы мужчин, чьи жены работают.

По приблизительным оценкам в США ежегодно проводится около 500 000 вазэктомий.

2-6 % пациентов просят восстановить непрерывность семявыносящего протока.

Согласно статистическим данным, пациенты, которым на момент вазэктомии исполнилось 30 и менее лет, просят провести обратную вазэктомию в 12,5 раз чаще, чем мужчины более старшего возраста.

Среди мужчин, чьи жены не работают, доля тех, которые просят провести обратную вазэктомию, составляет 0,48 от аналогичной группы мужчин, чьи жены работают.

Ссылки Potts JM, Pasqualotto FF, Nelson D, Thomas AJ Jr, Agarwal A (1999) Patients characteristics associated with vasectomy reversal. J Urol 161(6): 1835-9 Слайд 7 Эпидемиология мужского бесплодия Лекарственные препараты оказывают отрицательное влияние на фертильность мужчин Гонадотоксическое воздействие на яички Нарушения концентрации, подвижности или морфологии сперматозоидов Нарушение работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси Снижение концентрации гонадотропных гормонов гипофиза или внутрияичковой концентрации тестостерона Нарушение эякуляции или эрекции Ретроградная эякуляция Сниженное половое влечение Лекарственные препараты и другие химические вещества могут влиять на фертильность посредством четырех следующих механизмов: токсического воздействия на яички, нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, нарушения эякуляции и эрекции и снижения полового влечения.

Гонадотоксины, действуя на яички приводят к изменению концентрации, нарушению подвижности или морфологии сперматозоидов. Некоторые вещества нарушают работу гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, вызывая либо снижение концентрации гонадотропинов гипофиза, либо снижение внутрияичковой концентрации тестостерона.

Лекарственные препараты могут нарушать эякуляцию, что обычно проявляется ретроградной эякуляцией. В основе последней лежит блокада спинномозговых рефлексов и нарушение выброса, клинически проявляющееся «сухой эякуляцией».

Различные препараты и запрещенные вещества также могут снижать эрекцию за счет нарушения кровоснабжения или нервной регуляции, без которых невозможно возникновение и поддержание эрекции. Препараты, действующие на центральную нервную систему, также могут снижать половое влечение у мужчин.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382 Слайд 8 Эпидемиология мужского бесплодия В последние годы качество спермы у мужчин стало ухудшаться Наблюдаются изменения фертильности со временем в разных регионах (результат воздействия изменений окружающей среды на фертильность мужчин и функцию их гамет).

Синдром дисгенезии гонад

- Плохое качество спермы

- Рак яичек

- Неопущение яичек

- Гипоспадии Согласно большому количеству данных, накопленных за последние годы, качество спермы у мужчин, стало ухудшаться.

Во всем мире показатели фертильности или частота живорождений у женщин репродуктивного возраста изменяются со временем и неодинаковы в разных географических регионах. Данные о постепенном снижении качества спермы и ухудшении репродуктивного здоровья мужчин за последние 50 лет привелекли много внимания в научных кругах и среди населения. Эта ситуация объясняется нарастающим загрязнением окружающей среды, в особенности природными и синтетическими веществами, которые могут оказывать отрицательное влияние на мужскую фертильность и функцию гамет.

Тем не менее, большинство данных являются ретроспективными и недостаточно убедительными, поскольку число публикаций, упоминающих о нормальной концентрации сперматозоидов, приблизительно равно числу публикаций, упоминающих об отсутствии выраженного снижения концентрации сперматозоидов.

Последние исследования предлагают использовать новый термин, так называемый синдром тестикулярной дисгенезии, которые объединяет различные аспекты отрицательных тенденций в репродуктивном здоровье мужчин. Согласно этой концепции, увеличение распространенности наблюдаемых расстройств (например, низкого качества спермы, рака яичек, неопущения яичек и гипоспадий), которые составляют синдром тестикулярной дисгенезии, может быть обусловлено отрицательным воздействием факторов окружающей среды.

Ссылки Glover TD, Barrat CLR (1999) Male fertility and Infertility. Cambridge University Press, Cambridge, UK Pasqualotto FF, Locambo CV, Athayde KS, Arap S (2003) Measuring male infertility: epidemiological aspects. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 58(3):173-178.

Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382 Raleigh VS (1999) Trends in world population: how will the millenium compare with the past? Hum Reprod. Update 5: 500-505 Skakkebaek NE, Rajpert-de-Meyts E, Main KM (2001) Testicular dysgenesis syndrome: and increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 16: 972-978.

Слайд 9 Снижение качества спермы Противоречивые данные о качестве спермы Значительное снижение качества спермы за последние 52 года Негативные тенденции в сперматогенезе в Европе и в Северной Америке за период с 1934 по 1996 год (101 исследование) Снижение концентрации сперматозоидов на 2,6%, подвижных сперматозоидов на 0,3% и сперматозоидов с нормальной морфологией на 0,7% по данным из Парижа за последние 20 лет.

Несколько исследований полового развития и репродуктивной функции мужчин указывают на снижение качества спермы за последние 50-60 лет. Наблюдаемое снижение концентрации сперматозоидов не является биологическим временным феноменом. Считается, что оно связано с изменениями в методиках лечения бесплодия или с систематическими ошибками при наборе пациентов.

В 1992 году Carlsen и др. провели систематический анализ 61 исследования качества спермы.

Результаты этого анализа показали статистически значимое снижение концентрации сперматозоидов со 113 миллионов на миллилитр до 66 миллионов на миллилитр и объема спермы с 3,4 миллилитров до 2,75 миллилитров за 50 лет (с 1938 по 1990 год). Результаты упомянутого анализа повысили научный интерес к проблеме и стали поводом для проведения более масштабных исследований в данной сфере.

Самым большим недостатком анализа, проведенного Carlsen и соавт., было то, что они не учли географической гетерогенности качества спермы. Этот фактор был учтен Swan и соавт. в проведенном ими статистическом анализе всех имеющихся публикаций (101 опубликованная статья), посвященных исследованию качества спермы. Публикации покрывали период с 1934 по 1996 год.

Изменения концентрации сперматозоидов со временем оценивались отдельно для каждого континента. Таким образом, было учтено влияние географического фактора на испытуемых, включенных на определенной территории. Результаты Carlsen и соавт., свидетельствующие о снижении концентрации сперматозоидов, в основном были подтверждены анализом, проведенным Swan и соавт. Согласно последнему, снижение концентрации сперматозоидов у мужчин в Северной Америке было не таким выраженным, как ранее сообщалось Carlsen и соавт. В Европе в то же время снижение концентрации сперматозоидов было даже более выраженным, чем это указывалось в ранее проведенных исследованиях. Что касается других континентов, то какой-либо тенденции в концентрации сперматозоидов обнаружено не было.

Результаты этого анализа подтверждают результаты Carlsen и др. Они свидетельствуют о том, что с учетом поправки на продолжительность воздержания, возраст, процент мужчин с нормальной фертильной функцией и на метод сбора спермы в Северной Америке и в Европе за период с 1934 по 1996 год произошло значительное (на 50%) снижение концентрации сперматозоидов.

Дополнительное исследование качества спермы было проведено Auger и соавт. в 1995 году.

Авторы сопоставили результаты анализа образцов спермы, полученных одним банком спермы в Париже у 1 351 здорового мужчины за период с 1973 по 1992 год. После учета всех возможных факторов было показано, что ежегодно концентрация сперматозоидов снижалась на 2,6%, доля подвижных сперматозоидов снижалась на 0,3%, а доля сперматозоидов с нормальной формой - на 0,7%.

Ссылки Carlsen E, Giwercman AJ, Keiding N et al. (1992) Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ; 305: 609-13 Swan SH, Elkin EP, Fenster L et al. (2000) The question of declining sperm density revisiting an analysis of 101 studies published 1934-1996. Environm Health Perspect 108: 961-966 Auger J, Kutmann JM, Czyglik F et al. (1995) Decline in semen quality of fertile men during the last 20 years. New Engl J Med 332: 281-85.

Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 10

Синдром дисгенезии яичек

Снижение выработки сперматозоидов, рак яичек и анатомические аномалии половых органов необязательно встречаются одновременно у одного и того же пациента.

Увеличение распространенности гипоспадий за последние несколько десятилетий Увеличение распространенности крипторхизма, связанное с пренатальным воздействием факторов, влияющих на эндокринную функцию Повышение частоты возникновения рака яичек, связанное с воздействием диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде Оценка экспериментальных данных в совокупности с эпидемиологическими данными о снижении качества спермы, повышении распространенности рака яичек, крипторхизма и гипоспадий в разных странах свидетельствует в пользу гипотезы о том, что эти симптомы могут быть биологически связаны. Это позволяет объединить их в «синдром дисгенезии яичек». Эти аномалии репродуктивной функции необязательно встречаются одновременно у одного и того же мужчины. Однако на уровне популяции между ними прослеживается тесная эпидемиологическая взаимосвязь, в связи с чем в странах с высокой частотой встречаемости рака яичек также отмечается высокая частота крипторхизма, гипоспадий и низкого качества спермы.

Однако результаты одного исследования свидетельствуют о том, что сниженная концентрация сперматозоидов, низкая подвижность сперматозоидов и увеличение доли сперматозоидов с нарушенным строением могут быть сопряжены с повышенным риском развития рака яичек.

Также было научно подтверждено, что все редкие генетические аномалии, например мозаичные варианты (45, Х/46, XY) синдрома Тернера или синдром невосприимчивости к андрогенам, проявляющиеся дисгенезией яичек, сопряжены с повышенным риском рака яичек, часто в комбинации с неопущением яичек и гипоспадиями.

За последние несколько десятилетий отмечается рост числа гипоспадий, о чем свидетельствуют данные литературы. В качестве объяснения этой тенденции было предложено несколько теорий. Одной из причин может быть увеличение воздействия на плод веществ, нарушающих эндокринную функцию. Кроме того изменение частоты встречаемости гипоспадий со временем может быть обусловлено артефактами в регистрах врожденных пороков развития.

Кроме того есть данные о том, что в нескольких странах за последние годы могла возрасти частота крипторхизма. Следует однако отметить, что эта информация ненадежна, поскольку достоверность диагностики крипторхизма в целом ниже, чем гипоспадий. Это патологическое состояние, возможно, обусловлено воздействием на плод факторов, нарушающих функцию эндокринной системы.

Процесс опущения яичек через паховый канал также регулируется андрогенами, однако лишь небольшой процент случаев крипторхизма обусловлен нарушениями концентрации андрогенов.

Наиболее значимым показателем ухудшения за последние десятилетия репродуктивного здоровья мужчин во многих странах мира является значительное увеличение частоты рака яичек. Крипторхизм и гипоспадии сопряжены с повышенным риском рака яичек. Это обусловлено тем, что мужчины с гипоспадиями и/или крипторхизмом составляют значительную часть больных раком яичек.

Существование взаимосвязи между воздействием факторов, нарушающих эндокринную функцию, и раком у человека, подтверждает сопряженность между воздействием диэтилстильбэстрола на плод и последующим развитием светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у детей женского пола. У мальчиков, во внутриутробном периоде подвергавшихся воздействию диэтилстильбэстрола иногда отмечается псевдогермафродитизм, аномалии развития гениталий (например, кисты придатка яичка, атрофия яичек, микропенис), а также снижение качества спермы. При последующих осмотрах пациентов мужского пола, подвергавшихся во внутриутробном периоде воздействию диэтилстильбэстрола, не было обнаружено нарушения фертильности, сексуальной функции или повышенного риска развития рака яичек.

Дисгенезия яичек также сопряжена с повышенным риском развития рака яичек во взрослом возрасте. Эти злокачественные опухоли, вероятно, образуются из предзлокачественных гоноцитов или из карциномы «in situ». По данным исследования Pasqualotto и соавт., 2003, частота рака яичек также выше у мужчин, обследующихся по поводу бесплодия.

Ссылки Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Agarwal A, Thomas Jr AJ (2003) Detection of testicular cancer in men presenting with infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 58(2): 75-80.

Skakkebaek NE, Rajpert-de-Meyts E, Main KM (2001) Testicular dysgenesis syndrome: and increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 16: 972-978 Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 11 Алкоголь и табак Алкоголь

- Отдаленные последствия хронического употребления алкоголя включают нарушение эрекции, снижение полового влечения и гинекомастию

- Хроническое употребление: нарушение работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и повышение плазменной концентрации эстрогенов

- Чрезмерное употребление алкоголя приводит к снижению плазменной концентрации тестостерона Табак

- Негативное воздействие на сперматогенез, морфологию сперматозоидов, их подвижность и на объем спермы

- Повышение плазменной концентрации эстрадиола и пролактина Помимо генетических факторов многократное воздействие различных факторов внешней среды может отрицательно сказываться на репродуктивном здоровье мужчины. К некоторым из этих факторов относятся различные токсины, стресс, кофеин, курение, алкоголь и наркотики.

Отдаленные последствия употребления алкоголя могут варьировать от снижения полового влечения и гинекомастии до нарушения эрекции.

Отчасти эти эффекты объясняются угнетением выработки тестостерона в яичках и усилением метаболизма тестостерона в печени. В результате концентрация тестостерона в организме снижается. Также считается, что злоупотребление алкоголем и обусловленный этим цирроз печени может нарушать работу гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и тем самым вызывать дисфункцию яичек.

Кроме того окисление алкоголя препятствует секреции тестостерона яичками, что приводит к снижению объема спермы и концентрации сперматозоидов.

Другой возможной причиной является повышение плазменной концентрации эстрогенов в результате превращения тестостерона в эстрогены в периферических тканях. В основе этого процесса лежит повышенная активность фермента ароматазы, содержащейся в печени и в периферической жировой ткани.

Умеренное употребление алкоголя, судя по всему, не оказывает отрицательного воздействия на качество спермы. С другой стороны, однократное употребление чрезмерного количества алкоголя оказывает значительное влияние на уровень тестостерона в крови и, как следствие, на фертильность. Кроме того, употребление чрезмерного количества алкоголя нарушает спинальные рефлексы, снижает чувствительность и нарушает иннервацию полового члена, тем самым приводя к нарушению эрекции.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что курение табака значительно нарушает сперматогенез, подвижность и морфологию сперматозоидов. Согласно опубликованной литературе, канцерогенные и мутагенные вещества, содержащиеся в табачном дыме, негативно влияют на быстро делящиеся клетки, к которым относятся половые клетки яичек. В то же время результаты исследования Lucan и соавт., опубликованного в 2002 году, не показали значительных различий в объеме яичек, концентрациях фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, концентрации сперматозоидов, их подвижности и морфологии между фертильными курильщиками и некурящими.

Уровни пролактина и эстрадиола в крови у курильщиков выше, особенно в подгруппе с низкой концентрацией сперматозоидов по сравнению с подгруппой курильщиков с нормальной концентрацией сперматозоидов. Эстрадиол может нарушать сперматогенез посредством различных механизмов, в частности за счет модификации активности гипоталамо-гипофизарногонадной оси.

Несколько исследований продемонстрировали, что повышение уровня эстрогенов повышает уровень катехоламинов. Это в свою очередь приводит к уменьшению кровоснабжения семенных канальцев. Причина повышения концентрации эстрадиола у курильщиков до настоящего времени не установлена. Наиболее вероятно, что она обусловлена усиленной выработкой эстрогенов, а не их сниженным метаболизмом в печени.

Также сообщалось, что курение табака может повышать содержание норадреналина в крови.

Последний увеличивает интенсивность процесса ароматизации тестостерона в эстрадиол в клетках Сертоли in vitro.

Как именно курение влияет на сперматогенез, пока не ясно, однако есть большое количество данных о том, что оно может отрицательно сказываться на фертильности. В связи с этим важно уведомить пациентов о том, как курение влияет на фертильность, и поощрять пару бросить курить или снизить количество употребляемого табака, что является одним из компонентов лечения бесплодия.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Pasqualotto FF, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Lucon AM (2006). Cigarette smoking is related to a decrease in semen volume in a population of fertile men. BJU Int 97(2): 324-6 Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 12 Запрещенные средства Наркотики Марихуана снижает концентрацию сперматозоидов, уменьшает их подвижность и нарушает структуру Опиоды подавляют выработку лютеинизирующего гормона и гонадолиберина, что приводит к снижению выработки тестостерона Кокаин нарушает эрекцию Амфетамины снижают половое влечение При попытках зачатия мужчинам необходимо воздерживаться от употребления наркотиков, поскольку они могут отрицательно сказаться на фертильности. Марихуана угнетает сперматогенез, снижает концентрацию и подвижность сперматозоидов, а также увеличивает долю сперматозоидов со структурными аномалиями. Опиоиды в высоких дозах могут снижать половое влечение и нарушать эрекцию. Поскольку опиоды подавляют выработку лютеинизирующего гормона и гонадолиберина, они вызывают снижение выработки тестостерона. Опиоды также могут непосредственно угнетать функцию гипофиза. Кокаин в высоких дозах нарушает эрекцию, а амфетамины ослабляют половое влечение.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 13 Гипотензивные средства Нарушают сексуальную функцию Диуретики (тиазидового ряда) уменьшают приток крови к половому члену за счет снижения сопротивления сосудов Спиронолактон подавляет выработку тестостерона, что вызывает ослабление полового влечения, нарушает эрекцию и угнетает сперматогенез

Блокаторы кальциевых каналов:

-Влияют на акросомную реакцию

-Прекращение приема блокаторов кальциевых каналов может восстановить фертильность у бесплодных мужчин Нельзя отрицать, что медикаментозная терапия гипертонической болезни крайне важна.

Однако некоторые препараты для лечения гипертензии могут значительно нарушать функцию семенников. Врачи должны точно знать, какие из препаратов ответственны за нарушение их функции. Замена гипотензивного препарата одного класса на препарат другого класса может сохранить или восстановить фертильность у большинства пациентов, пытающихся зачать ребенка.

Известно, что гипотензивные препараты часто нарушают нормальную сексуальную функцию.

При этом важно помнить, что нарушение эректильной функции чаще встречается среди пожилых мужчин, группы пациентов, в которой также чаще встречается гипертоническая болезнь. Прием гипотензивных препаратов в сочетании с сосудистой недостаточностью может ухудшить и без того недостаточное кровоснабжение полового члена.

Диуретики, например тиазидового ряда, могут снижать приток крови к половому члену вследствие снижения сопротивления сосудов.

Пропранолол, неселективный блокатор бета-адренорецепторов, может ослаблять половое влечение и нарушать эрекцию. Кардиоселективные блокаторы бета-адренорецепторов, такие как атенолол и метопролол, реже вызывают нарушение сексуальной функции у мужчин.

Сосудорасширяющие препараты сами по себе не нарушают сексуальную функцию у мужчин, поскольку они не влияют на симпатическую проводимость. Однако сосудорасширяющие средства часто назначают вместе с бета-блокаторами или диуретиками, которые могут значительно снижать потенцию и ослаблять половое влечение. Пациентам, получающим бетаблокаторы и пытающимся зачать ребенка, следует проконсультироваться с лечащим врачом по поводу возможной замены бета-блокаторов на другой класс гипотензивных препаратов, например на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Спиронолактон, калийсберегающий диуретик, предположительно влияет на гипоталамогипофиразно-надпочечниковую ось и тем самым может нарушать фертильность.

Спиронолактон блокирует рецепторы дигидротестостерона, что снижает биосинтез тестостерона и, как следствие, ослабляет половое влечение, нарушает эрекцию и значительно подавляет сперматогенез.

Потенциальное влияние другой группы гипотензивных препаратов, блокаторов кальциевых каналов, на мужскую фертильность недавно стало предметом пристального внимания.

Блокаторы кальциевых каналов могут нарушать стимулируемую кальцием акросомную реакцию либо непосредственно, либо опосредованно за счет встраивания в двойной слой липидов плазматической мембраны, покрывающей головку сперматозоида. Несколько клинических исследований показали, что фертильность некоторых бесплодных мужчин может быть восстановлена при прекращении терапии блокаторами кальциевых каналов. Однако несколько других клинических исследований не подтвердили наличие какого-либо отрицательного воздействия блокаторов кальциевых каналов на фертильность мужчин.

Точный механизм отрицательного воздействия блокаторов кальциевых каналов на фертильность неизвестен, однако пациентам, пытающимся зачать ребенка, возможно, следует заменить блокатор кальциевых каналов на представитель другого класса гипотензивных препаратов.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Pasqualotto FF and Sobreiro BP (2007) Sade do homem. Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, Brazil Слайд 14 Гипотензивные препараты Блокаторы адренорецепторов Ретроградная эякуляция Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

- Отсутствие взаимосвязи с нарушением сексуальной функции мужчин или с бесплодием Алфузозин, тамсулозин, теразозин и доксазозин являются рецептурными препаратами, используемыми для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и некоторых случаев нарушения мочеиспускания. Они уменьшают давление в мочеиспускательном канале путем блокады эфферентных симпатических волокон, иннервирующих предстательную железу. Каждый из перечисленных выше препаратов обладает избирательным антагонизмом в отношении определенного подтипа альфа-1адренорецепторов простаты, чем обусловлены различия в профиле их побочных эффектов.

Одним из возможных побочных эффектов этих препаратов является ретроградная эякуляция, обусловленная снижением мышечного тонуса шейки мочевого пузыря.

Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, такими как каптоприл и эналаприл, у мужчин обычно не сопровождается нарушением сексуальной функции или бесплодием. В отличие от гидралазина и миноксидила они не оказывают прямого сосудорасширяющего воздействия.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382 Слайд 15 Психотерапевтические препараты Трициклические антидепрессанты или избирательные ингибиторы захвата серотонина

- Нарушение эрекции, эякуляции и снижение полового влечения Повышение плазменной концентрации пролактина Обратимое угнетение сперматогенеза Нейролептики Фенотиазины могут вызывать гиперпролактинемию Ингибиторы моноаминооксидазы могут нарушать эрекцию или эякуляцию Лития карбонат снижает половое влечение и потенцию Психотерапевтические препараты могут нарушать фертильность за счет их отрицательного воздействия на сексуальную функцию и половое влечение.

Некоторые нейролептики могут блокировать иннервацию внутренних половых органов или вызывать нарушение эрекции. Однако еще более важно то, что нейролептики способны улучшать самочувствие пациентов, тем самым перевешивая свои отрицательные эффекты.

Было показано, что трициклические антидепрессанты или избирательные ингибиторы захвата серотонина ослабляют половое влечение и нарушают эрекцию в зависимости от выраженности их седативного эффекта и антихолинергической активности. Также было показано, что одним из побочных эффектов трициклических антидепрессантов является задержка эякуляции. Это свойство данной группы препаратов может быть достаточно полезно пациентам, страдающим от преждевременной эякуляции.

Однако наиболее значительным эффектом трициклических антидепрессантов является их способность повышать концентрацию пролактина в крови. Аномально высокий уровень пролактина в крови может подавлять секрецию гонадолиберина из гипоталамуса и связывание лютеинизирующего гормона с клетками Лейдига в яичках. Эти эффекты приводят к значительному подавлению сперматогенеза. Переключение с трициклических антидепрессантов на другой класс препаратов является основой лечения гиперпролактинемии, вызванной антидепрессантами. Как правило, это помогает восстановить фертильность. Если заменить препарат нельзя, следует рассмотреть возможность назначения каберголина или бромокриптина.

Другие психотерапевтические препараты, например фенотиазины, также могут вызывать гиперпролактинемию посредством сходного с трициклическими антидепрессантами механизма.

В связи с этим ее лечение проводится аналогичным образом.

Ингибиторы моноаминооксидазы являются одним из наиболее давно применяемых антидепрессантов. Им присущ широкий спектр побочных эффектов, включая нарушение эрекции и проблемы с эякуляцией.

Лития карбонат может ослаблять либидо и потенцию за счет снижения концентрации дофамина в центральной нервной системе.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382 Слайд 16 Химиотерапевтические препараты Повреждают половые клетки и поддерживающие клетки Сертоли (тяжелая олигоспермия или азооспермия) Большинство гонадотоксических препаратов: алкилирующие агенты способность восстановления сперматогенеза варьирует в зависимости от используемого препарата, дозы и продолжительности лечения Криоконсервация спермы до начала химиотерапии Гормональная супрессия (используются аналоги гонадолиберина и тестостерон) может оказывать защитное воздействие на половые клетки во время химиотерапии Химиотерапевтические препараты часто используются для лечения злокачественных опухолей (например Ходжкинской лимфомы, рака яичек и острого лимфобластного лейкоза) у молодых мужчин.

Химиопрепараты приводят к гибели быстро делящихся клеток (в том числе половых клеток и поддерживающих клеток Сертоли) во всем организме. В зависимости от типа и дозы химиопрепарата это неизбежно приводит к тяжелой олигоспермии или азооспермии. Клетки Лейдига в целом менее подвержены воздействию химиопрепаратов, чем клетки Сертоли. Тем не менее, в них также могут отмечаться значительные признаки дисфункции, что сопровождается повышением концентрации лютеинизирующего гормона и снижением концентрации тестостерона.

Некоторые химиотерапевтические препараты более токсичны, чем другие. Алкилирующие препараты, такие как циклофосфамид, хлорамбуцил и бусульфан, считаются наиболее гонадотоксичными. Гонадотоксичными свойствами кроме того обладают антиметаболиты, такие как цитарабин, алкалоиды барвинка, например винбластин, препараты платины, в частности цисплатин, и другие химиотерапевтические средства (прокарбазин и мехлорэтамин).

Повреждающее воздействие химиотерапии на сперматогенез, как правило, проявляется немедленно после ее применения. При этом восстановление сперматогенеза обычно требует времени, которое варьирует в зависимости от типа использовавшегося препарата, дозы препарата и продолжительности лечения. Полное разрушение всех сперматогенных стволовых клеток неизбежно приводит к необратимому бесплодию. Для того, чтобы уменьшить повреждающее воздействие на эти клетки, можно использовать комбинации со сниженными дозами наиболее токсичных препаратов.

Другие способы уменьшения повреждающих эффектов химиотерапии на стволовые сперматогенные клетки включают уменьшение дозы алкилирующих препаратов, уменьшения числа циклов химиотерапии и использование химиотерапевтических препаратов с менее выраженным гонадотоксическим потенциалом. Так, было показано, что метотрексат обладает менее выраженным негативным воздействием на фертильность.

Несмотря на все меры предосторожности восстановить сперматогенез и фертильность после химиотерапии не всегда возможно. В связи с этим желательно, чтобы каждый пациент рассмотрел возможность сохранения спермы в банке спермы до начала химиотерапии. Для некоторых пациентов с низким качеством спермы еще до начала химиотерапии криоконсервация может иметь дополнительные преимущества. Современные технологии экстракорпорального оплодотворения в сочетании с внутрицитоплазматической инъекцией сперматозоидов оказываются наиболее эффективными у таких мужчин, которые сталкиваются с трудностями при попытке зачатия ребенка естественным путем.

Некоторые исследования на животных свидетельствуют о том, что определенные гормоны могут помочь снизить цитотоксическое воздействие химиопрепаратов на половые клетки. Было выдвинуто предположение о том, что использование аналогов гонадолиберина или тестостерона во время лечения химиотерапевтическими препаратами может снижать внутрияичковую концентрацию тестостерона и подавлять функцию гонад. Таким образом, гормональная терапия может ускорять восстановление сперматогенеза выжившими стволовыми клетками, при этом она не защищает сперматогонии от повреждения.

Принцип данного подхода заключается в том, чтобы сделать поддерживающие клетки яичка неактивными и, как следствие, менее чувствительными к воздействию гонадотоксических препаратов. Сохраненные клетки в дальнейшем могут помочь восстановить сперматогенез.

Основные поддерживающие клетки за исключением клеток Лейдига, по-видимому, также вовлечены в этот механизм.

Для того, чтобы выяснить применимость полученных результатов по отношению к людям, нужны дополнительные исследования.

Ссылки Pasqualotto FF Agarwal A (2001) Should we offer semen cryopreservation to men with testicular cancer? Cleve Clin J Med; 68(2): 101-102.

Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Agarwal A, Thomas Jr AJ (2003) Detection of testicular cancer in men presenting with infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 58(2): 75-80 Agarwal A, Ranganathan P, Kattal N, Pasqualotto F, Hallak J, Khayal S, Mascha E (2004) Fertility after cancer: a prospective review of assisted reproductive outcome with banked semen specimens.

Fertil Steril 81(2):342-8.

Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382 Слайд 17 Гормоны Анаболические стероиды Вызывают выраженное нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы благодаря механизму отрицательной обратной связи Нарушение эрекции (снижение концентрации эндогенного тестостерона) Сперматогенез восстанавливается после прекращения использования стероидов Заместительная терапия тестостероном Нарушает сперматогенез путем подавления гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси Антиандрогены Финастерид (сведения о влиянии на качество спермы противоречивы) Пальма сереноа (эстрогенный эффект, сперматогенез) Прием экзогенных гормонов может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами со стороны репродуктивной системы мужчин и значительно снижать фертильность. Экзогенные гормоны включают анаболические стероиды, препараты тестостерона для заместительной терапии и антиандрогены.

Анаболические стероиды - это препараты, которые используются не только занимающимися бодибилдингом, но и другими спортсменами разных возрастных групп. Анаболические стероиды могут оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на фертильность мужчин.

Эти препараты вызывают тяжелое нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы посредством отрицательной обратной связи. Благодаря последней подавляется выработка фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, что приводит к гипогонадотропному гипогонадизму.

Стероиды также приводят к нарушению эрекции в связи со снижением концентрации эндогенного тестостерона. Кроме того было показано, что анаболические стероиды в высоких дозах уменьшают концентрацию и подвижность сперматозоидов, а также повышают частоту их структурных аномалий.

К счастью, наблюдаемые эффекты не постоянны, и нормальный сперматогенез восстанавливается после прекращения приема анаболических стероидов. Параметры спермы обычно приходят в норму по прошествии четырех месяцев. Согласно имеющимся данным, азооспермия после отмены анаболических стероидов может сохраняться до года. В этот период можно назначить инъекции гонадотропинов, например хорионического гонадотропина человека. Эти препараты могут помочь возобновить сперматогенез и поддержать выработку эндогенного тестостерона.

В последние годы заместительная терапия препаратами тестостерона у пациентов с дефицитом этого гормона стала довольно распространенной в клинической практике. Обычно такое лечение безопасно и хорошо переносится. Однако оно сопровождается некоторыми побочными эффектами, включающими нарушение сперматогенеза вследствие подавления гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Тестостерон является предшественником эстрогенов. Он превращается в эстрогены в клетках периферической жировой ткани под воздействием фермента ароматазы. Образующиеся эстрогены посредством отрицательной обратной связи угнетают функцию гипоталамогипофизарно-гонадной оси.

Таким образом, проводить заместительную терапию тестостероном при низкой плазменной концентрации этого гормона у мужчин, которые пытаются зачать, не рекомендуется. Возможной альтернативой является лечение гонадотропинами, такими как хорионический гонадотропин человека, или антиэстрогенами, например кломифена цитратом.

Преимуществом кломифена цитрата является возможность перорального приема. В отличие от него хорионический гонадотропин человека необходимо многократно вводить под кожу. Оба препарата равноэффективно восстанавливают плазменную и внутрияичковую концентрацию тестостерона. В то же время они не снижают концентрации гонадотропинов посредством отрицательной обратной связи.

В прошлом эстрогены использовались для лечения поздних стадий рака предстательной железы. Их побочные эффекты включают ослабление полового влечения, нарушение эрекции и атрофию яичек.

Финастерид является синтетическим антиандрогеном, используемым для лечения рака предстательной железы, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и облысения по мужскому тип. Механизм действия финастерида заключается в снижении внутрияичковой концентрации тестостерона. При этом его эффекты на качество спермы весьма спорны.

Экстракт пальмы сереноа - растительный препарат, используемый при ряде патологических состояний, в частности при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или при симптомах обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Механизм действия экстракта в целом неясен. Предполагается, что в его основе лежит слабая эстрогенная активность или способность блокировать превращение тестостерона в дигидротестостерон. Теоретически это может нарушать сперматогенез и функцию сперматозоидов, однако исследований, позволяющих принять или опровергнуть данное предположение, не проводилось Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 18 Антибиотики Нитрофурантоин в высоких дозах останавливает созревание сперматозоидов в яичках.

Эритромицин может снижать подвижность и концентрацию сперматозоидов.

Тетрациклины могут связываться со зрелыми сперматозоидами и нарушать их подвижность Гентамицин и неомицин могут подавлять сперматогенез Антибиотики относятся к одному из наиболее часто назначаемых классов препаратов. Помимо основного эффекта, направленного на борьбу с инфекцией, антибиотики могут отрицательно сказываться на фертильности.

Было показано, что нитрофурантоин в высоких дозах способен останавливать созревание сперматозоидов в яичках, скорее всего за счет угнетения метаболизма углеводов и снижения потребления кислорода тканью яичек. Вместе с тем нет данных об отрицательном влиянии на клетки яичек коротких курсов нитрофурантоина в низких дозах.

Эритромицин также может снижать подвижность и концентрацию сперматозоидов.

Тетрациклины - группа антибиотиков широкого спектра действия, которые могут связываться со зрелыми сперматозоидами и тем самым нарушать их подвижность.

Гентамицин и неомицин способны напрямую угнетать сперматогенез. При этом исследования in vitro не подтвердили их возможное негативное воздействие на зрелые сперматозоиды.

Ссылки Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.

Слайд 19 Выводы Бесплодие встречается у 15% сексуально активного населения Качество спермы за последние 50-60 лет, возможно, ухудшилось Факторы внешней среды могут отрицательно сказываться на репродуктивном здоровье мужчины Гипотензивные препараты, химиопрепараты, экзогенные гормоны и некоторые антибиотики могут оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на репродуктивную системы мужчин и снижать фертильность Этот слайд обобщает содержание раздела.

Бесплодие встречается у 15% сексуально активного населения.

К наиболее частым причинам бесплодия относится варикоцеле и идиопатическое бесплодие.

Несколько исследований полового развития и репродуктивной функции мужчин указывают на снижение качества спермы за последние 50-60 лет.

Помимо генетических факторов многократное воздействие различных факторов внешней среды может отрицательно сказываться на репродуктивном здоровье мужчины. К некоторым из этих факторов относятся различные токсины, стресс, кофеин, курение, алкоголь и наркотики.

Также было показано, что гипотензивные препараты часто нарушают нормальную сексуальную функцию. Пациентам, пытающимся зачать ребенка и одновременно получающим гипотензивные препараты, которые влияют на фертильность, следует проконсультироваться с их лечащим врачом по поводу возможной замены таких препаратов на другой класс гипотензивных препаратов.

То же самое справедливо в отношении большинства химиотерапевтических препаратов.

Алкилирующие препараты считаются наиболее гонадотоксичными, поэтому их следует по возможности избегать. Несмотря на все меры предосторожности восстановить сперматогенез и фертильность после химиотерапии не всегда реально. В связи с этим желательно, чтобы каждый пациент рассмотрел возможность сохранения спермы в банке спермы до начала химиотерапии.

Экзогенные гормоны и некоторые антибиотики также могут оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему мужчин и снижать фертильность




Похожие работы:

«КЛАССИФИКАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ПЕРЕВОДА И ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ПЕРЕВОДЧИКА KLASSIFIKACIJA MUNICIPAL’NOGO PEREVODA I OSOBENNOSTI PROFESSIONAL’NOJ TIKI MUNICIPAL’NOGO PEREVODIKA ASIOIMISTULKKAUKSEN LUOKITTELU JA ASIOIMISTULKIN AMMATTIETIIKAN ERITYISPIIRTEET Jskelinen Ekaterina ja Vinogradenko Lioudmila Pro gradu -tutkielma It-Suomen yliopisto Filosofinen tiedekunta Vieraat kielet ja knnstiede Venjn kieli ja kntminen Toukokuu 201 Tiedekunta – Faculty Osasto – School...»

«УТВЕРЖДЕН Общим собранием акционеров ОАО «Туполев» «03» июня 2013 г. протокол № 25 от «06» июня 2013 г. ПРЕДВАРИТЕЛЬНО УТВЕРЖДЕН Советом директоров ОАО «Туполев» «24» апреля 2013 г. протокол № 71 от «26» апреля 2013 г.ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ТУПОЛЕВ» ГОДОВОЙ ОТЧЕТ за 2012 год Президент А.П. Бобрышев (подпись) Главный бухгалтер Т.Н. Ермолина (подпись) г. Москва 2013 год Оглавление Оглавление 1. Общие сведения об Обществе 2. Состав органов управления 3. Положение Общества в отрасли 4....»

«Всемирная организация здравоохранения ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ Сто тридцать четвертая сессия EB134/53 Пункт 13.2 предварительной повестки дня 6 декабря 2013 г. Доклады о ходе работы Доклад Секретариата СОДЕРЖАНИЕ Инфекционные болезни Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу A. на 2011-2015 гг. (резолюция WHA64.14) Ликвидация дракункулеза (резолюция WHA64.16) B. Неинфекционные заболевания Предупреждение детского травматизма (резолюция WHA64.27) C. Укрепление здоровья на протяжении...»

«Библиографическое описание. Общие положения Библиографические ссылки и список использованной литературы составляют библиографический аппарат научных работ. Эта часть научного труда основывается на библиографическом описании документов. Библиографическое описание состоит из элементов, которые объединены в области в соответствии с их функциональным назначением. Элементы и области описания приводят в строго установленной последовательности. Сведения, относящиеся к разным элементам, но...»

«РЕГИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТАРИФАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОТОКОЛ заседания правления региональной службы по тарифам Кировской области № 29 12.09.2014 г. Киров Беляева Н.В.Председательствующий: Вычегжанин А.В. Члены правлеМальков Н.В. ния: Троян Г.В. Юдинцева Н.Г. Кривошеина Т.Н. Петухова Г.И. отпуск Отсутствовали: Теплых С.В. Секретарь: Черных А.О.,Ивонина З.Л.; УполномоченОбухова Н.Е.,Калина Н.В., ные по делам: Новикова Ж.А.,Шаклеина А.В. Петухова С.Н.,Муравьева А.С., Зыков М.И. Любов Александр...»

«• г. © 1993 Хайнц Бехерт ПРОТИВОРЕЧИЯ В ДАТИРОВКЕ ПАРИНИРВАНЫ БУДДЫ И ИСТОКИ ТХЕРАВАДСКОЙ ХРОНОЛОГИИ Д аты жизни Будды спорная проблема. В биографии Будды нет дати­ ровок, которые единодушно принимали бы все основные буддийские традиции и применяли все исследователи. Специалисты так и не смогли при./iти в этом вопросе к согласию. Хотя большинство и буддийских источ­ ников, и исследователей едино в том, что Будда скончался в возрасте лет, Паринирвана, кончина Будды, традиционно датируется...»

«Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 февраля 2010 г. N 16327 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 28 октября 2009 г. N 498 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 111900 ВЕТЕРИНАРНО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА (КВАЛИФИКАЦИЯ (СТЕПЕНЬ) БАКАЛАВР) (в ред. Приказа Минобрнауки РФ от 31.05.2011 N 1975) КонсультантПлюс: примечание. Постановление Правительства РФ от...»

«ИНВЕСТИЦИИ ЭКСПОРТ Создавая условия для Вашего бизнеса АО «Национальное агентство по экспорту и инвестициям «KAZNEX INVEST» Министерство индустрии и новых технологий Республики Казахстан СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Обращение Заместителя Премьер-Министра – Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан Исекешева А.О. Обращение Председателя Правления АО «KAZNEX INVEST» Аринова Е.А. О КОМПАНИИ Миссия, видение Бизнес-модель Организационная структура РАЗВИТИЕ И ПРОДВИЖЕНИЕ ЭКСПОРТА Обучение...»

«ООН Жен нщины с структура Ор рганизации Объединенн ных Наций по вопроса ам гендерного равенства и расшире о ения прав и возможностей женщи ин. Активны ый защитник и проводник интересов женщин и девочек на глобальном уровне, ОО к ОН Женщины была создан с целью ус на скорения проогресса в дел соблюден их прав п ле ния по всему ми иру. ООН Женщины также осущ ществляет к координацию работы п ю по продвиженнию гендерно равенства в рамках всей системы О ого а ООН. www.unwomen.org g Меж ждународный...»

«ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧРЕЖДЕНИЯ Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение города Москвы «Московский колледж бизнес технологий» (далее по тексту – колледж) создан на основании решения Исполнительного комитета Московского городского Совета депутатов трудящихся от 14.05.1976 № 1213. Наименование при создании: Планово-бухгалтерский техникум Мосгорисполкома. На основании приказа Московского Департамента образования от 2сентября 1991 года № 14 « Об организации...»

«МОРФОСТРУКТУРА ДНА ОКЕАНОВ В. М. Литвин МОРФОСТРУКТУРА ДНА ОКЕАНОВ ЛЕНИНГРАД «НЕДРА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1987 УДК 5 51.462:551.24(26) Л и тви н В. М. М о р ф о ст р у к ту р а д н а о к еан о в.— Л.: Н е д р а, 1987.— 275 с. О бобщ ены м атер и ал ы геом орф ол оги чески х и геолого-геоф изи ческих иссле­ д ован и й, оп у б ли ко ван н ы е в р а б о т а х советски х и за р у б е ж н ы х учены х, р е зу л ь т а ­ ты глуб о к о во д н о го бурен и я и д р у ги е данны е. П ри ин...»

«Министерство образования Иркутской области ОГАОУ ДПО «Институт развития образования Иркутской области» Новые горизонты открытого образования в контексте реализации ФЦПРО в 2014 году Итоговый сборник материалов о деятельности федеральной стажировочной площадки и базовых (опорных) площадок по реализации ФЦПРО 2011-2015 гг. по направлениям 1.8, 1.9. г. Иркутск, 2014 УДК 371.302 ББК 74.244.3 Князева Т.Б., Стекольникова М.О. Новые горизонты открытого образования в контексте реализации ФЦПРО в 2014...»

«Государственное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №17 Василеостровского района Санкт-Петербурга ПУБЛИЧНЫЙ ДОКЛАД ДИРЕКТОРА О СОСТОЯНИИ И РАЗВИТИИ ПО ИТОГАМ 2010/2011 УЧЕБНОГО ГОДА. Владимир Анатольевич Борисов ПУБЛИЧНЫЙ ДОКЛАД ДИРЕКТОРА О СОСТОЯНИИ И РАЗВИТИИ Вступление. Уважаемые слушатели (читатели) Публичного доклада! Нововведения в жизнь приходят уже ежедневно, и к ним привыкаешь незаметно, даже не понимая истинного «А зачем?» Публичность во все времена была...»

«Vdecko vydavatelsk centrum «Sociosfra-CZ» Faculty of Business Administration, University of Economics in Prague Academia Rerum Civilium – Higher School of Political and Social Sciences Faculty of Social Sciences and Psychology, Baku State University Penza State Technological University Tashkent Islamic University Penza State University THE INTERACTION OF PERSONALITY, SOCIETY AND STATE IN THE CONDITIONS OF TRANSFORMATION OF SPIRITUAL AND MORAL VALUES Materials of the international scientific...»

«Владимир Набоков: «Пнин» Владимир Владимирович Набоков Пнин Scanned amp; OCR-ed, spell-checked amp; pre-formatted by Snake amp;Snow «Набоков В. Романы: Истинная жизнь Себастьяна Найта; Пнин; Просвечивающие предметы»: Художественная литература; Москва; 1991; ISBN 5-280-01851-1 Перевод: Борис Носик Владимир Набоков: «Пнин» Аннотация Четвертый англоязычный роман Владимира Набокова, жизнеописание профессора-эмигранта из России Тимофея Павловича Пнина, преподающего в американском университете...»

«Организация Объединенных Наций UNW/2015/6 Исполнительный совет Distr.: General Структуры Организации 6 May 2015 Russian Объединенных Наций Original: English по вопросам гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин Ежегодная сессия 2015 года 30 июня — 2 июля 2015 года Пункт 2 предварительной повестки дня* Стратегический план Ход осуществления стратегического плана Структуры Организации Объединенных Наций по вопросам гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин на...»

«Чехов и его современники о проблеме соотношения полов (теория) Творчество А.П.Чехова относится к концу XIX века. Именно в это время “женский вопрос” становится одним из наиболее актуальных и обсуждаемых в русском обществе. К началу 80-х годов имена многих зарубежных мыслителей, затрагивающих в своих работах эту проблему, уже широко известны отечественному читателю: Д.С.Милль, Г.Г.Бокль, Г.Спенсер (выступающие за равенство женщин), М.Нордау, Ф.Ницще, А.Шопенгауэр (отрицающие такую возможность)....»

«Геннадий Падерин Два нежных имени Нелегальщик «Солнечный ветер» Фронт окклюзии 365 минус 20 notes Геннадий Падерин Ловец ураганов Два нежных имени На исходе дня 20 сентября 1966 года в посольство Кубы в Москве поступила телеграмма: «Из Темиртау Кемеровской. Дорогие товарищи, имею честь предупредить вас опасности появления очень сильного урагана Карибском море конце третьей декады сентября. Начальник метеостанции Горной Шории Дьяков»....»

«День 1 / Утреннее заседание (Общий обзор) Лед под огнем: Горные ледники Фотограф Гэри Брааш держит сделанный в 1932 году снимок ледника Брогги близ пика Уаскаран в Перуанских Андах, фотографируя этот же исчезающий ледник в 1999 г. На протяжении ХХ века во всем мире продолжалось сокращение ледников (с весьма редкими исключениями), что служит важнейшим сигналом стремительного глобального потепления. Особенно быстрыми темпами исчезают тропические ледники. За 67 минувших лет этот ледник,...»

««СТАТИСТИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАТОРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАЦИОНАЛЬНЫХ СТАТИСТИЧЕСКИХ СЛУЖБАХ СТРАН СНГ» Статистический комитет СНГ обобщил информацию, представленную на сайтах национальных статистических служб государств-участников СНГ по теме «Статистические классификаторы, используемые в национальных статистических службах стран СНГ». Данная информация о системах классификаций, используемых в настоящее время в странах Содружества, предоставляется для сведения членам Совета руководителей статистических...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.