WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |

«Редакторы-составители А.О. Фильц, А.А. Педак Николаев УДК 616.89 ББK 56.1145 Н 12 Рецензенты: Смулевич А.Б. - д.м.н., проф., академик Росийской АМН, Национальный Центр Психического ...»

-- [ Страница 1 ] --

А.О. Фильц, А.А. Педак

НА ПУТИ К CОЗДАНИЮ МКБ-11 И DSM-V:

ОЧЕРКИ ПО ПРОБЛЕМЕ ПСИХОПАТОЛОГИИ И

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМАТИК ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

Редакторы-составители А.О. Фильц, А.А. Педак

Николаев

УДК 616.89

ББK 56.1145

Н 12

Рецензенты: Смулевич А.Б. - д.м.н., проф., академик Росийской АМН,

Национальный Центр Психического

Здоровья РАМН Чуприков А.П. - заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., професор, кафедра детской, социальной и судебной психиатрии НМАПО им. П.Л. Щупика На пути к созданию МКБ-11 и DSM-V: Очерки по проблеме психопатологии и нозологических систематик психических расстройств.

Редакторы-составители: А.О. Фильц, А.А. Педак. – 2012 ISBN 978-966-397-107-8 Настоящее собрание материалов публикаций имеющихся ранее в зарубежной и отечественной научной литературе по континуальным вопросам, составляющих проблематику основ психопатологии и нозологии психических расстройств, отредактированных в виде очерков, преследует собою цель – привлечь к дискуссии о систематике и классификациях в психиатрии, как можно более широкий круг специалистов, ученых и заинтересованных лиц в решении вопроса: «О роли психиатрии в медицине и предназначении её в социуме?».

В этом плане книга может представлять особый интерес для клиницистов и специалистов как по фундаментальным исследованиям в рамках психиатрии, нейропсихиатрии, нейропсихологии, психотерапии, нейрофармакологии и других дисциплин, так и молодых специалистов интересующихся проблемами психопатологии.

Фільц А.О., Педак А.А., 2012 «Не следует забіжать что создание схем – едва ли не главная задача науки,стремящейся к максимальной систематизации и упрощению действительности»

Каннибах Ю.В. (1928)

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие …………………………………………………..

Введение Фильц А.О., Педак А.А.

«Психиатрия в состоянии самозабвения или …???»

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМАТИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ…………… ОЧЕРК 1. Нуллер Ю.Л.

Смена парадигм в психиатрии ???

ОЧЕРК 2. Наприенко А.

К., Логановский К. М.

Современные психиатрические классификации:

попытка объединения……………………………………………...

ОЧЕРК 3. Sartorius N.

МКБ-11 и DSM-V: пересмотр классификаций психических болезней………………………………………………

–  –  –

ОЧЕРК 5. Widiger T.

A., Lee A. K.

На пути к созданию DSM-V и патогенетической классификации в психиатрии……………………………………….

ОЧЕРК 6. Fulford W.

M., Broom M., Stanghelini M., Thornton T.

Взгляд обоими глазами на факты и оценки в психиатрическом диагнозе……………………………………………………………… ОЧЕРК 7. Jablensky A.V.

Симптомы, типы течения и прогностические факторы исхода при функциональных психозах: некоторые нозологические значения……………………………………………………………… ОЧЕРК 8 Педак. А.., Михайлюкович А. К., Битенский В.С.

Современное представление о шизофрении:

на пути к МКБ-11 ………………………………………………….. 10 ОЧЕРК 9. Кечур Р. В., Мединская Ю. Я., Фильц А. О.

Расстройства личности: история вопроса, современное состояние проблемы………………………………………………... 105 ОЧЕРК 10. Морозов В. М., Овсянников С. А.

Истоки классификации и нозологическая систематика психиатрии XVIII века…………………………………………... 123 ОЧЕРК 11. Крепелин Э.

Клинические формы помешательств………………………........ 144 ОЧЕРК 12. Пишо П.

Диагностика и классификация психических расстройств во Франции (история, современные взгляды и терминологические сопоставления……………………………. 157 ОЧЕРК 13. Хутон А. и Хутон К.

Критический анализ французской психиатрической нозологии………………………………………………………. 170

ГЛАВА 2. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЕ И НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ОЧЕРК 1. Кутько И. И., Москаленко В. Ф.

Предисловие к переизданию: Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии…….. 175 ОЧЕРК 2. Штенберг Э. Я.

К развитию и современному состоянию психиатрической синдромологии………………………………………………... 179 ОЧЕРК 3. Штенберг Э. Я.

Учение о едином психозе в прошлом и настоящем………… 198 ОЧЕРК 4. Фоллен С.

Возможности и границы психопатологического разграничения психозов……………………………………… 216 ОЧЕРК 5. Снежневский А. В., Вартанян М. Е.

Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах………………………………………………………. 223 ОЧЕРК 6. Gross G., Huber G.

Классификация и прогноз шизофрении в свете данных Боннского катамнестического исследования…………………… 229 ОЧЕРК 7. Снежневский А. В.

Место клиники в исследовании природы шизофрении………… 234 ОЧЕРК 8. Плотичер А. И.

Некоторые вопросы клинического разграничения шизофрении и сопредельных форм психической патологии………. 240 ОЧЕРК 9. Снежневский А. В.

Формы шизофрении…………………………………………………… 243

–  –  –

ОЧЕРК 1. Введение в общую психопатологию, психопатология чувственного познания (галлюцинации)………………….

253 ОЧЕРК 2. Психопатология чувственного познания (продолжение)……………………………………………… 270

–  –  –

Анализируя опыт создания и применения двух последних версий международных классификаций, следует отметить, что психиатрическая классификационная система МКБ-9 в наибольшей степени формировалась на диагностических подходах европейской психиатрической школы, а в последующей версии МКБ-10 нашли отражение представления преимущественно одной психиатрической школы – американской. При этом, не смотря на тот факт, что государства «западной» и «восточной» Европы формально используют МКБ-10, в тоже время США, Канада и Израиль – применяют DSM-IV. К недостаткам классификационных подходов МКБ-10 относят отсутствие связи клинико-психопатологических критериев с возможными этиопатогенетическими факторами и динамикой психических расстройств, а также отсутствие четко выделенных клинических границ между психотическими и непсихотическими формами патологии.

Много вопросов вызывает и раздел F00-F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» - многие рубрики дублируются, нет четко определенного, осевого набора клинических инструментов.

Клинические инструменты раздела F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» не позволяют адекватно отобразить и провести регистрацию аффективных (депрессивных) и тревожных расстройств, которые активно сопровождают соответствующие клинические проявления аддиктивных расстройств. По многим параметрам требует совершенствования, в т.ч. и с точки зрения дестигматизации, раздел F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Много вопросов вызывает и градация психических расстройств, с преобладающей аффективной и разнообразной коморбидной с ней симптоматикой, как психотического и непсихотического уровня, так и поведенческих реакций. Отсутствует четкость в градации и понимании термина «дистимия».

Однако, при этом всё-таки следует отметить, что МКБ-10, как «статистическая система», изменила прежние представления о наличии жестких психопатологических границах между психическими болезнями, позволила достоверно и статистически значимо зафиксировать сложные преобразовательные процессы в клинической психиатрии. В связи с чем, и возникли некоторые проблемы, когда в отношении границ ряда заболеваний, выделяемых в разных психиатрических классификациях, до конца не ясно, где речь идет о синдроме, где о нозологической единице, а где о синдромальной коморбидности. Однако с другой стороны нельзя полностью согласиться и с утверждениями о том, что МКБ-10 является исключительно статистической схемой, поскольку содержит описание каждого психического расстройства, которое сопровождается рядом определенных клинических признаков и их основные сочетания.

Обобщая многочисленные и часто противоречивые данные, следует отметить, что практический опыт применения МКБ-10 показывает, что данная классификационная система представляет собой современное отражение сложных практических и научно-теоретических преобразовательных процессов в клинической психиатрии связанных с изменениями в представлениях о наличии жестких нозологических границ между психическими болезнями и подчеркивает континуальность их течения. В связи с чем, адекватно на наш взгляд, в сложившейся ситуации, звучит высказывание А.С. Кронфельда (1940) о том, что все нозологические классификации в психиатрии являются «лишь предварительными результатами клинической договоренности».

Затрагивая проблему разрабатываемой в настоящее время МКБ-11, следует отметить что, скорее всего, она будет строиться с учетом современных классификационных подходов DSM-IV-TR (TM) (2000) и DSM-V – поскольку свидетельством таких предположений являются факты проведенных мультицентровых американо-европейских исследований на психиатрическую тематику, где диагностика психических расстройств базируется на критериях DSM-IV-R. Такая ситуация привела к тому, что диагностические подходы Американской Психиатрической Ассоциации приобретают доминирующие позиции в мировом психиатрическом сообществе, а значит и соответствующим образом могут оказывать влияние на ВОЗ в процессе подготовки новой МКБВажным является и тот факт, что итоговая версия МКБ-11 будет первоначально сформирована на английском языке, поэтому актуальность приобретает и факт всеобщего смыслового понимания терминологии с последующим адекватным переводом на другие вышеупомянутые языки.

Таким наглядным примером является правильность перевода на русский язык с английского, термина «disorders» – «расстройство» или «дистресс»?? В первом случае термин «расстройство» используется в общемедицинской лексике, в то же время – переводной термин «дистресс» – применяется с позиций естественнонаучной лексики. В этой связи следует также отметить, что в DSM определение психического расстройства включает обязательное условие, что при этом имеет место «клинически значимые» дистресс или нарушение.

Проблематичность сложившейся ситуации была рассмотрена и в материалах форума, опубликованных в журнале Всемирная психиатрия – «Являются ли психиатры вымирающим видом?» (2010, Т.9, №1). В водной статье, австрийского профессора H. Katschnig, были рассмотрены ключевые проблемы современной психиатрии, как науки с 200 летней историей. На основании изложенных материалов следует, что, первой и главной проблемой, является факт возрастающего количества сомнений, относительно правомерности одновременного существования различных систем диагностики и классификации – поскольку большинство классификационных систем, построенные на нозологическом принципе, который и является основой большинства медицинских отраслей практического здравоохранения. А унифицированные диагнозы – в основном используются в лечебном и образовательном процессе, а также для исследовательской деятельности, статистики и т.д. Указанная ситуация возникла вследствие того факта, что психиатрические диагнозы, в большинстве своем, основываются не на биологических, а на феноменологических критериях.

Вторую проблему – по сути, вытекающей из первой, формирует нарастающее недоверие к результатам клинических исследований (базового звена доказательной медицины), на основе которых создаются современные практические руководства по психиатрии, при этом на не всегда методологически корректной основе односторонних мета – анализов и обзоров исследований. Таким образом, на современном этапе, в эпоху научнообоснованной медицины (evidence based medicine) крайне необходимы общепринятые, научно-обоснованные, методологические инструменты натуралистических (приближенных к условиям реальной жизни) исследований, результаты которых, уже сегодня демонстрируют ошибочность вышеприведенных подходов.

Третья проблема – связана с отсутствием в психиатрии единой и четкой теоретической научно-обоснованной базы, поскольку для любой профессии наличие общей базы знаний («парадигмы» – авт.) является главным и основополагающим критерием. В этой связи следует отметить, что в настоящее время в медицине как науке, с начала ХХ века претерпела существенные изменения принятая ранее общемедицинская парадигма Л. Пастера. Смена данной парадигмы начала происходить в связи с развитием теории Г. Селье «О неспецифическом адаптационном синдроме» и её продолжении в работах R.

Lazarus (1970), разграничивший стрессорную реакцию на физиологический стресс – связанный с реальным раздражителем, и психический (эмоциональный) стресс – предшествующий повреждающей ситуации.

Однако, в настоящее время, в психиатрии продолжает существовать, как минимум, три разно векторных самостоятельных подхода – биологический, социальный и психотерапевтический, каждый из которых придерживается своей базы знаний, международных ассоциаций. При этом, не смотря на усилия, предпринимаемые Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) и другими профессиональными ассоциациями, междисциплинарное взаимодействие, в основном носит конкурентный характер.

Четвертая проблема – неконтролируемое расширение практики в области психиатрии, не специалистов – врачей интернистов (неврологов, психотерапевтов), психологов, а также врачей общей практики и представителей нетрадиционной медицины (знахари, «провидцы», «гадалки» и т.д.).

Пятая – усиление критики психиатрии со стороны пациентов и их родственников.

Шестая – снижение престижа психиатрии как науки, в медицинском сообществе и в обществе в целом, что приводит к уменьшению количества желающих получить профессию врача-психиатра.

В дискуссии материалов данного форума нам близка позиция Австралийского психиатра A. Jablensky (2010), который, в своём комментарии 8

– «Психиатрия в кризисе? Назад к основам», высказывает мнение, что, прежде всего, психиатрам нужно восстановить базу знаний психопатологии, позволяющую понимать и объяснять феномены психических болезней и способную динамически интегрировать новейшие концепции, информацию и технические достижения из таких быстро развивающихся областей, как нейронауки, генетика и популяционная эпидемиология. Автор подчеркивает, что неотъемлемыми сильными сторонами психиатрии всегда являлись – клинический опыт, база знаний по психопатологии и навыки общения с пациентами, что может утратить свою роль в будущем, и подчеркивает необходимость проведения подобного рода дискуссий с привлечением самого широкого круга специалистов.

Обобщая имеющиеся в литературе материалы по данной проблематике, мы все выражаем на этот счёт определенный оптимизм, который может быть охарактеризован цитатой Уильяма Фолкнера на вручении ему Нобелевской премии: «Мы, психиатры, не просто выстоим, а победим – поскольку у нас есть дух, способный к состраданию, жертвенности и терпению».

–  –  –

Анализируя очевидный сдвиг существующих современных представлений о природе и сущности психических расстройств с естественнонаучных позиций – нейрологии и нейропсихиатрии, следует отметить, что данный процесс имеет одно, далеко не очевидное, следствие. Это состояние, к которому психиатрия подошла в начале XXI века, с полным правом следовало бы обозначить как «забвение собственных больших проектов». И прежде всего это справедливо по отношению к наиболее чувствительной и ранимой области психиатрических знаний - области теоретического понимания феноменов душевного расстройства. Не то чтобы феноменология, т.е. философские и методологические основания психиатрии, сегодня малоактуальны и неинтересны. И даже не потому, что фундаментальные и систематические описания принципов общей психопатологии К. Ясперса и его последователей и оппонентов (фон Гебзаттеля, Минковского, Телленбаха, Шнайдера и Глятцеля), современные психиатры рассматривают скорее как надлежащую, но утомительную дань традиции.

Самозабвение психиатрии, следует полагать, связано с тем, что сегодня трудно, либо даже невозможно, назвать хотя бы один четко и внятно сформулированный теоретический подход, на который психиатры могли бы опереться в своих размышлениях по поводу сущности и правды душевных расстройств. Сошли со сцены и большой, и малой психиатрии ее грандиозные «оперы» вместе с их творцами и оригинальными исполнителями. На смену им, как и в других сферах современной культуры, пришли маловыразительные «сериалы», востребованные жестким диктатом научного прагматизма и моды.

Внутренние же, имманентные (т.е., связанные с субъективным опытом) проблемы психиатрии, как самостоятельного раздела научного познания, ни в репертуар, ни в идеологию сериалов не вписываются. Такой взгляд не будет казаться преувеличением, если принять во внимание откровенно компромиссный и утилитарный характер современных психиатрических концепций. В своем стремлении приспособиться к требованиям биологически ориентированного медико-технологического прогресса (и бизнеса!) концепции в психиатрии чередуются так быстро, что психиатры – не только практики, но и ученые – не в состоянии (и даже не хотят) интегрировать все предлагаемые инновации.

В этой связи следует отметить, что периодическая ревизия психиатрических систематик – МКБ и DSM предпринимается в среднем на протяжении 12-15 лет, в отрезок времени менее одного биологического поколения (прим. 25 лет). Известно также, что каждая подобная ревизия подразумевает переход мирового collegiums psychiatricum на новые позиции, во многом отличающиеся от предшествующих. Однако каждый психиатр хорошо чувствует и понимает: существенно менять каждые 10-15 лет свое выстраданное длительным опытом понимания психических расстройств и приспосабливаться к быстротечным переменам в классификации, а, следовательно, и к новой трактовке всего многообразия клинических картин – не так уж легко и просто. Кроме того, привыкать к новым веяниям в терминологии и классификации и интериализировать их (усваивать в качестве внутренней потребности), не имеет особого смысла. Ведь по истечении 12-15 лет, а может и еще быстрее, приходится вновь адаптировать себя к последующим переменам.

Не менее сложной выглядит и ситуация со стандартами и протоколами оказания психиатрической помощи. Требования к установлению диагноза согласно «стандартным» критериям принуждает молодых психиатров и тех, кто их обучает, унифицировать клинические описания больных в согласии с узкими критериальными рамками. Отступления же от таковых чревато для лечащего врача – в лучшем случае порицанием за неумение современно работать, а в худшем…. Очевидно, что такой жестко критериальный подход к видению психопатологических феноменов не только сужает психопатологический кругозор психиатра. Он освобождает его от весьма обременительной необходимости: утруждать себя исследованием нестандартных проявлений, не вписывающихся в установленные критерии, а потому, и не распознаваемых за их непроницаемым фасадом.

Иными словами, стандарты – улучшая взаимопонимание психиатров в оценке общего типичного (номотетического) – снижают до минимума клиническую дискуссию об «особенном» и уникальном (идеографическом).

Если позволить себе метафору, то можно задаться таким общебытовым вопросом – что лучше для развития гастрономии – фастфуд или эксклюзивные рестораны с поисками новых рецептов. Или даже так: «Может следует поддерживать и развивать массовое производство копий и репродукций, а новые произведения искусства создавать как можно меньше?».

Ответ, к сожалению, неоднозначен, создается впечатление, что психиатрия хотела бы сбросить в «Лету» все свои противоречия и клинические искания, приглушить голос собственной истории, лишь бы не казаться устаревшей или малонаучной и включиться во всеобщий порыв постмодерной деконструкции – где все новое, не более чем очевидное, но забытое старое.

Актуальность сложившейся ситуации характеризуется и проблемами более концептуального характера. Следует сказать, что правильное понимание проблем психиатрии требует рассмотрения той терминологии, которая использовалась до настоящего времени специалистами, работающими в этой отрясли медицины. Возьмем к примеру тот факт, что приходиться ссвыкаться с тем, что из лексикона современных психиатрических классификации в последние десятилетия постепенно вытесняются и уходят в прошлое такие традиционные и вразумительные понятия как истерия, психопатия и паранойя;

все реже встречаются ипохондрия, парафрения и меланхолия. Четыре из названых – истерия, паранойя, ипохондрия и меланхолия – имеют под собой традицию более двух тысяч лет; еще два – психопатия и парафрения – являются ровесниками клинической психиатрии.

В пользу постепенного изъятия этих понятий из психиатрического обихода и замены их на новые, выдвигались два аргумента:

а) устаревшее понимание природы соответствующего расстройства, как это имело место при вытеснении из современных классификаций понятий истерии, паранойи, ипохондрии и меланхолии.

б) стигматизирующее и социально «несимпатичное» звучание таких терминов, как психопатия и та же истерия.

Не входя в перипетии всевозможных терминологических дискуссий, можно убедиться, что именно современная психиатрия приобрела взамен – это новые понятия – социальная коннотация которых, классификационная могут лишь с большими четкость и смысловое наполнение предостережениями рассматриваться как прогрессивные и, к тому же, удобные в их понимании.

Предваряя рассмотрение сомнительных преимуществ новых терминологических обозначений, призванных заменять « добрые и старые», позволим себе привести высказывание Иммануила Канта, на тему замены традиционных понятий: «Изобретать новые слова – значит притязать на законодательство в языке, что редко увенчивается успехом. Прежде чем прибегнуть к этому крайнему средству, полезно обратиться к мертвым языками и к языку науки, дабы поискать, нет ли в них такого понятия вместе с соответствующим ему термином; и если бы даже старое употребление термина сделалось сомнительным из-за неосмотрительности его творцов, все же лучше закрепить главный его смысл (хотя бы и оставалось неизвестным, употреблялся ли термин первоначально точно в таком значении), чем испортить дело тем, что останешься непонятным. Поэтому, если для определенного понятия имеется только одно слово в уже установившемся значении, точно соответствующее этому понятию, отличие которого от других, близких ему понятий имеет большое значение, то не следует быть расточительным и для разнообразия применять его синонимически взамен других слов, а следует старательно сохранять за ним его собственное значение; иначе легко может случиться, что термин перестанет привлекать к себе внимание, затеряется в куче других терминов с совершенно иными значениями и утратится сама мысль, сохранить которую мог бы только этот термин».

Таким образом, позволить себе или другим, изъятие какого либо важного термина (в данной работе, Кант говорит об идеях у Платона) и соответствующего этому термину понятийного наполнения – значило для Канта подвергнуть сомнению существующие и давно установленные взаимосвязи целостной системы. Забвение же каждого сформированного традиционного понятия с необходимостью принуждает к переосмыслению всех остальных понятий – раньше или позже. То, что Кант говорит здесь – прежде всего о системе спекулятивного (т.е. не подтверждаемого непосредственным эмпирическим опытом) познания – не противоречит нашему примеру. Ведь во многом значение терминологических нововведений в современную психиатрическую систематику (и психопатологию) не имеет более строгого и глубокого эмпирического обоснования, нежели прежние, а, следовательно – эти нововведения являются такими же спекулятивными – как и «добрые старые»

понятия.

Возвращаясь к вопросу забвения традиционных терминов в психиатрии, воспользуемся иллюстрацией наиболее яркого в историческом плане вечного понятия «истерия». (Впрочем, высказанные ниже соображения могут вполне справедливо касаться и всех остальных традиционных понятий). В современной «транскрипции» истерия разложена следующим образом:

А – в самостоятельный гистрионный тип расстройства – соотносимый, главным образом, с личностной структурой.

Б – конверсионное расстройство, классифицированное вообще вне рамок невроза истерии, как часть собирательной группы соматоформных нарушений (СФР);

В – диссоциативное расстройств – относимое de facto, непонятно к чему (хотя и подразумеваемое как истерия?!), и «почему же так?». Попытаемся ответить.

Во-первых – потому, что понятие «истерия», принадлежащее Гиппократу, (т.е. по мнению Канта, да и согласно канона медицины – удовлетворяющее условию образования терминов), в последние 20 лет оказалось «неадекватным» и «плохим». Неадекватным, поскольку в основу этого понятия было положено представление о блуждающей матке (истэра), которая своими непроизвольными перемещениями по телу нарушает функции органов и, тем самым, провоцирует возникновение различных непонятных симптомов. То же самое можно сказать и об ипохондрии - подреберном тревожном страдании, либо о меланхолии – болезни черной желчи.

Во-вторых – неблаговидность понимания «истерии» состоит в том, что на протяжении XX века это слово приобрело унизительную и откровенно негативную коннотацию. «Плохость» истерии и в том, что этот термин дискриминировал женщин и длительное время (вплоть до З. Фройда) считался сугубо фемининым расстройством, отождествляемым с примитивностью, незрелыми отношениями, фальшивостью (если не лживостью) и притязательной капризностью. И, наконец, последним оправдательным аргументом в пользу забвения термина истерии была иллюзия, что простая его замена на новые термины и на его распыление в различные диагностические рубрики смогут минимизировать весь спектр его негативных значений.

Правило справедливости дискуссии, однако, требует шаг за шагом рассмотреть существенные и возможные контраргументы, согласуя их с высказанными выше социальными коннотациями, классификационной ценностью и смысловым наполнением при замене термина «истерия». А именно, в следующих направлениях.

Ппервое – «социальная коннотация».

Термин «гистрион», близкий по своему звучанию к «истерия» был предложен с целью избегания «плохости» последней и, следовательно, предназначаемый для нового (если не положительного, то хотя бы нейтрального) обозначения истерической психопатии. «Гистрион» переводится с древнегреческого как «шут» или «паяц» на ходулях, забавляющий публику на городских площадях и характеризирует истерию как личностное расстройство.

Полагая за цель отразить всю гамму трагикомичности ее фальшивой жизни под маской, термин «гистрионность», однако, выглядит не менее унизительным и обесценивающим, нежели обычное понятие истерии. Ведь если термин «истерия» предполагает страдание, пускай даже и преувеличиваемое, то «гистрионность» подразумевает только лишь внешние атрибуты уязвленной и неполноценной внутренней жизни. К тому, же, слово «истерия» соотносимо с медицинскими, а не социальными представлениями. В итоге, термин «гистрионное расстройство», отражающее социально неприглядную роль его носителя, может со временем оказаться не настолько выигрышным и даже более стигматизирующим, чем бы этого хотелось и чего так бы хотелось избежать.

Второе – «классификационная ценность».

Сегодня можно уже говорить о том, что отнесение (конверсионного) невроза к более широкой группе соматоформных (т.е.

телесно – подобных) расстройств, не вполне оправдывает свои ожидания. По сути, понятие соматоформного расстройства (СФР), являясь собирательным и определяя собой любые телесные нарушения невротического страдания, превратилось в типичный «большой горшок» психиатрии. Мы, правда, понимаем, что история психиатрии без таковых не может: «меланхолия» – в ХI-XVIII в.в., «паранойя» – в ХIХ веке, «borderline - синдром» – в середине XX века.

Необходимость подобных собирательных рубрик обусловлена, главным образом, прагматическими требованиями своего времени. В данном случае, речь идет о попытке каталогизировать разнородные симптомы и симптомокомплексы для обозначения всякого телесного эквивалента непсихотического душевного заболевания.

Но, при этом, специальной интегрирующей концепции под понятием СФР нет, а в самом понятии эклектично (мы, оправдывая ситуацию, говорим – эмпирически?!), объединяются клинические, психодинамические, нейробиологические и даже неврологические взгляды. Ведущим мотивом при создании понятия СФР были откровенно декларируемые в системе DSM требования простоты и комфортности – или попросту незамысловатости в диагностике и клинической практике. Однако, если ранее и психиатры, и не психиатры хорошо понимали друг друга, говоря об истерии, то сегодня ситуация усложнилась. Теперь взаимное понимание между психиатрией и общей медициной, и даже между психиатрами большой и пограничной «юрисдикции» того, что есть на самом деле «соматоформное расстройств» – оказалось проблемой.

В такой ситуации, при попытке объяснить врачам общей практики – как мы сами, психиатры понимаем различия между конверсиями (в прошлом – «истерическим неврозом») и соматизацией («полисимптоматической истерией»?! или «синдромом Брике» – прошлом) – возникнет непреодолимая проблема. И как следствие – ожидаемая и желанная простота и прагматичность понятия СФР оборачивается чрезмерной замысловатостью и запутанностью, усложняющей «искомое» преимущество для клинической практики. В сложившейся ситуации следует также принимать во внимание тот факт, что при создании понятия СФР необходимо концептуализировать традиционные взгляды не только на истерию, но и названные уже ипохондрические и дисморфические расстройства. Тогда и смысл такой модернизации ускользает и вовсе, поскольку, по сути, «ипохондрия и дисморфия» являются не формальными и структурными синдромами, (т.е.

синдромами, обладающими соответственной симптоматической структурой) – а лишь специфическим содержанием переживаний, соответственно, телесной и чувственной идентичности.

Действительно, никто не возьмется оспаривать, что ипохондрия и дисморфия может быть и фобической, и истерической, и обсессивной, и сверхценной, и депрессивной, и, наконец, обрядовой – и в каждом из названных вариантов, ипохондрия и дисморфия будут лишь содержательным наполнением соответствующего расстройства. Таким образом, напрашивается вывод, что от смешения в группе СФР разнородных расстройств и разных по формальных и своей психопатологической значимости синдромов – содержательных – классификация и традиция пограничной психиатрии упростилась до чисто формализованных статистических характеристик. Тогда резонно звучит вопрос: «А где же здесь психиатрия как наука, как отрасль медицины???».

Третье – «смысловое наполнение».

Исходя из истории науки, «примитивность» первичных, еще античных представлений о каком-либо душевном расстройстве – будь то «блуждание матки», либо «преобладание черной желчи», либо же «подреберной тоски» – не может быть достаточным основанием для отказа от этих понятий.

Действительно: в таком случае нам пришлось бы требовать от физики отказаться от примитивного и неадекватного сегодня античного термина «атом», биологу – от понятия «клетка», а химику – от понятия «молекула».

Ведь неделимость атома (а - томос, греч. – неделимый) указывает на полное несоответствие слова и его нынешнего смыслового наполнения. Также и понятие клетки, не только не соотносимо сегодня с наименьшей составляющей живого, но и не имеющее никакого отношения к своему первичному значению (из лат. celulla – главное пространство храма). Химикам, в свою очередь, необходимо было бы пересмотреть термин «молекула», ибо его изначальное значение есть не, что иное, чем «масса». Однако, ни одна из названных фундаментальных, без сомнения строгих и доказательно – экспериментальных наук, от устаревших и традиционных понятий не отказывается. Наоборот, эти понятия остаются в самом основании современных теорий, хотя все понимают, что их нынешнее наполнение уже давно не соответствует или даже отрицает их первичное значение.

Четвертое – «итоговое».

Создается впечатление, что введение в современные психиатрические систематики новых терминов требовало бы более скрупулезного и внимательного отношения.

Психиатры и психодинамически ориентированные психотерапевты продолжают пользоваться традиционными терминами, во всяком случае, наиболее укоренившимися из них. Традиционные термины понятны и в историческом, и в текущем дискурсе; и они достаточно хорошо позволяют спорить не об их словесном содержании, а о сущностном наполнении. Ибо что, в действительности, может значить и для психиатра, и для пациента такой диагноз, который, хотя и полностью соответствует критериям МКБ, или DSM, однако фиксирует наличие и соматоформного, и обсесивно-компульсивного, и депрессивного расстройств одновременно?!

Высказанные замечания, впрочем, не являются ничем новым. Тем более в психиатрии. Возможно, специфичность ее частично в том и состоит, что большинство понятий предыдущих столетий, будучи общепризнанными и распространенными, сегодня встречаются только в исторических «раскопках».

Но, тем не менее, между преданными забвению и все еще упоминаемыми и традиционными понятиями истерии, ипохондрии, паранойи и меланхолии имеется одно, весьма важное (словами Канта – регулятивное), различие. Если традиционные, классические понятия, устояв под давлением дискуссий на протяжении многих столетий, пережили не одну революцию в психиатрии и сохранили свое клиническое, диагностическое и познавательное значение, то понятия, сошедшие со сцены, были заменены именно потому, что не выдержали требований со стороны новых психиатрических мировоззрений, идущих на смену устаревшим. Отмеченное различие само по себе очевидно.

Однако оно свидетельствует еще и о том, что попытки избавиться от наиболее устоявшихся понятий, неподвластных никаким переменам в психиатрии, есть один из важных моментов, сигнализирующих об особом состоянии современного психиатрического познания.

Этому состоянию, как уже говорилось, свойственно безразличие к новым обобщающим большим проектам, вследствие чего нынешние классификации скорее преобразовались в эклектичную и прагматичную синдромологию, (чего так стремился избегать основатель нозологии Э. Крепелин). Однако, для понимания современного «положения дел» этого недостаточно. Можно было бы полагать – и такая точка зрения в разных вариантах уже высказывается – что психопатология и клиническая психиатрия, последние два десятилетия находится в состоянии своеобразной «кубистической трансформации». Когда целостная картина обозначена только наводящими контурами, состоящими из разрозненных элементов, не объединяемых единой концепцией. Или своеобразной химической лабораторией, в которой каждый элемент, в зависимости от воли алхимика, можно превратить в иной, где сосуществует множество реальных и вымышленных элементов, для которых желательно сконструировать легкий упорядоченный каталог, но где нет еще обоснований и «естественной упорядоченной системы».

Можно было бы привести еще множество подобных размышлений и доводов на различных уровнях – пишет M. Spitzer, один из немногих современных эпистемологов психиатрии – но все более очевидным кажется нам: что-то не так в нынешнем состоянии психиатрии, и это «не – так»

не есть пустяковой или мелочной деталью, которую можно устранить, прибегая к изменениям то в одном, то в ином месте.

Таким образом, из предлагаемого для дискуссии обзорного материала следует, что – психиатрия и ее познавательные основания - общая психопатология и психоанализ – в течение второй половины ХХ века не создали никаких новых «Великих проектов». В пользу такого вывода свидетельствуют попытки упрощения и деконструкции традиционных концепций, которые все более и более отмежевываются от единого в понимании Э. Крепелина, концептуального – естественного, или естественнонаучного – в понимании К. Ясперса, принципа построения. При этом доминирующе значение в этих классификациях приобретает отчётливый синдромологический, каталоговый принцип, ставший барьером на пути к созданию принципиально новых воззрений, в виде современных классификаций психических расстройств.

К причинам критически сложившейся, по нашему мнению, ситуации следует отнести:

1. Отсутствие в современной психиатрии новой обобщающей концепции, способной взять на себя ответственность по интеграции накопленного клинического опыта. Поскольку, однако, даже каталоговый характер классификаций должен иметь все же некий общий принцип упорядочения, приходится соглашаться с тем, что таким принципом остается нозология, поскольку других подобных принципов нет.

2. Не завершенность и оторванность его от реальной психиатрии «Великого проекта» К. Ясперса по объединению естественнонаучного (номотетического) и индивидуально-психопатологического (идеографического) подходов в психиатрии. При этом, идеографический подход реализован главным образом в психоаналитической психопатологии и далее, в психотерапии, как самостоятельной науке.

Выход из сложившейся ситуации может быть найден, путём создания новых классификационных систем, в т.ч. с использованием и нижеприведенных тезисно изложенных, концептуальных направлений.

Первый – если вернуть из забвения большие проекты психиатрии, то едва ли не наиболее важным из них будет проект по созданию «правильной» и непротиворечивой концепции, а критериями правильности может рассматриваться постулированная Э. Крепелином и К. Ясперсом «естественная» систематика психопатологических феноменов, et vice versa.

Второй – естественность систематики в психиатрии полагает наличие объединяющего принципа, исходя из которого, можно было бы сформулировать своеобразную психопатологическую периодическую систему симптомов и синдромов, отражающую как иерархические соотношения между ними, так и закономерную связь в глубинно психологических процессах их взаимной трансформации.

ГЛАВА 1.

-----------------------------------------------------------------------------

–  –  –

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМАТИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ОЧЕРК ПЕРВЫЙ

СМЕННА ПАРАДИГМ В ПСИХИАТРИИ???1 Примитивизм клиники /дсм. мкб и учебников, но изощренность научных прорывов…(доссловно авт. текст). Можно ли считать психиатрию наукой в строгом смысле этого слова? Этот вопрос дискутировался еще совсем недавно.

Однако последние два десятилетия он, по-видимому, решился в пользу признания за психиатрией статуса науки: в ней стали широко использоваться точные биохимические методики, сложные способы изображения мозга, такие как позитронно-эмиссионная и ядерная магнитнорезонансая томография, единообразной и, на первый взгляд, более объективной стала нозологическая классификация психических расстройств за счет внедрения МКБ-10 и DSM-III, а затем DSM-IV. К клиническим исследованиям стали применяться строгие научные критерии: современная статистическая обработка, обязательное наличие адекватного контроля и др.

За счет появления новых возможностей происходит стремительное накопление данных, настолько быстрое, что книга, посвященная этим вопросам, может устареть почти сразу после ее выхода. Значительная часть полученных фактов не укладывается в теории крупнейших психиатров XIX- XX веков:

Мореля, Маньяна, Крепелина, Е. Блейлера, Кречмера и др. Однако нельзя отбрасывать наблюдения и гипотезы старых авторов на том основании, что они Нуллер Ю.Л. Структура психических расстройств. – К.: Сфера, 2008. – С. 9-21

–  –  –

Действительно, в то время не было изощренных статистических процедур и верифицированных классификационных критериев, однако представления классиков психиатрии основывались на многочисленных и тщательных клинических наблюдениях, а умели они наблюдать и делать выводы их своих наблюдений ничуть не хуже, чем современные исследователи. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно прочитать их труды, насыщенные тонкими клиническими описаниями и интересными мыслями. Кроме того, психиатры прошлого имели возможность наблюдать естественное течение психозов и их психопатологию, не измененные психофармакотерапией.

Накопив большое количество новых данных, психиатрия, по-видимому, еще не достигла того уровня, на котором можно ожидать появления новых концептуальных гипотез. В какой-то степени это объясняется современной тенденцией к максимальной объективизации и непредвзятости проводимых исследований и соответственно скептическим отношением к работам, планируемым на основании умозрительных гипотез. Однако именно теоретические представления, даже ошибочные, стимулировали развитие научной психиатрии. Поэтому для того, чтобы прогнозировать пути ее дальнейшего развития, необходимо проследить этапы формирования новых гипотез в этой отрасли медицины. При этом более важно и интересно проследить последовательность возникновения и смены научных парадигм в психиатрии, а не описывать взгляды и достижения отдельных исследователей или школ.

Термин «парадигма» вошел в научный обиход после появления книги Т. Куна «Структура научных революций» (1962). Под парадигмой понимается совокупность теоретических взглядов, убеждений, ценностей, методических подходов, которые объединяют членов данного научного сообщества. На основании парадигмы формулируются критерии «научности» и научной достоверности исследований и гипотез, ставятся научные задачи и создаются модели для их решения. Новая парадигма возникает в результате крупного открытия, опровергающего предыдущие представления или принципиально изменяющего их, т. е. вносящего в науку новые идеи и формирующего новую революционную теорию. Она объединяет многочисленные факты в непротиворечивую систему, становится стержнем, на который они нанизываются. «Факты», как писал Клод Бернар, «сами по себе ни велики, ни малы. Крупное открытие – это факт, появление которого приводит к мыслям, проливающим широкий свет, рассеивающий много непонятного и показывающий нам новые пути». При этом необходимо, чтобы научное сообщество или значительная часть ученых были подготовлены к принятию новой парадигмы, т. е. чтобы в научном мышлении уже витали новые идеи, а сама данная наука обладала возможностями для доказательства этой новой теории. Примерами парадигмы являются ньютоновская, а затем эйнштейновская теории в физике или парадигма Лавуазье в химии, Пастера в медицине.

Согласно Т. Куну, в допарадигмальный период той или иной науки уже накопленные и вновь открываемые факты не находят единого объяснения, удовлетворяющего ученых. Теория, объясняющая имеющиеся данные и открывающая перспективы дальнейшего развития науки, становится парадигмой. В ее рамках планируются дальнейшие исследования, причем эти работы имеют целью подтвердить и укрепить существующую парадигму.

Однако по мере получения новых данных появляется все больше фактов, не укладывающихся в рамки принятой парадигмы, что в конечном итоге приводит к «научной революции» и появлению новой парадигмы.

Психиатрия первой половины XIX века представляла собой скопление разрозненных описаний отдельных симптомов и основанных на них первых попыток классификации. Возникновение психозов связывали с различными психотравмирующими факторами, алкоголизмом, физическими травмами и заболеваниями. Патологическая наследственность рассматривалась некоторыми психиатрами (Пинель, Эскироль и др.) как возможный предрасполагающий фактор.

Середина XIX столетия была временем расцвета естественных наук, в том числе биологии, в которой стали распространяться эволюционные идеи, и физиологии, «отцом» которой по праву считался Клод Бернар. Это наложило отпечаток на научное мышление в медицине и, вероятно, способствовало появлению теории дегенерации (вырождения), сформулированной Морелем, кстати, другом и соучеником Клода Бернара.

Морель (Morel, 1860) отошел от симптоматологической группировки психических заболеваний и в основу своей классификации положил этиологический принцип.

Он считал, что вырождение – это патологическое отклонение от нормального типа, передающееся потомкам и нарастающее в нисходящих поколениях. Наиболее частой причиной дегенерации является наследственность, хотя существуют и другие причины. Эти причины и служили критериями для выделения отдельных групп дегенеративных психических заболеваний. В дегенеративных семьях психические нарушения приобретают все более тяжелые формы, достигая максимума в четвертом поколении, которое уже не может иметь потомства.

Учение Мореля появилась на два года раньше теории Дарвина и созвучно ей: Дарвин, описывая отсев в процессе борьбы за существование менее приспособленных форм, делал упор на прогрессивном аспекте эволюции, Морель, как медик, сосредоточил внимание на элиминации из человеческой популяции семей с наследственно обусловленной патологией.

Идеи Мореля получили широкое распространение по всей Европе:

Маньян во Франции, Крафт-Эбинг в Австрии и многие другие психиатры активно разрабатывали проблему дегенерации. Однако по мере накопления новых данных обнаруживались противоречия и слабые стороны парадигмы Мореля: вне ее рамок оставалась значительная часть психических заболеваний.

Возникали противоречия по поводу отнесения той или иной группы психических нарушений к дегенеративным, поскольку четких критериев для такой дифференциации не существовало и сходные по клиническим проявлениям психические расстройства часто классифицировались в рубриках дегенеративных или недегенеративных заболеваний. Члены разных поколений одной и той же семьи обнаруживали совершенно разные симптоматологические формы, что ставило под вопрос этиологический принцип классификации Мореля. И самое главное, не удалось установить корреляции между клинически выделяемыми группами дегенеративных психозов и предполагаемыми этиологическими факторами.

Таким образом, в психиатрии по-прежнему существовало большое 20 количество различных заболеваний, выделяемых, иногда весьма произвольно, на основании только лишь симптоматологических признаков. Попытки привязать клинику психозов к поражениям определенных отделов мозга, например работы Мейнерта (1890) или Вернике (Wernicke 1896), не принесли убедительных доказательств, и гипотезы их авторов оставались умозрительными.

В медицине второй половины XIX века безраздельно господствовала парадигма Пастера. В результате его работ множество заболеваний с произвольно установленными размытыми границами, подразделявшихся на две большие группы (диатезы и лихорадки), были разнесены по четко очерченным нозологическим формам, каждая из которых имела свою этиологию – тот или иной возбудитель. Пастер разработал специфические для каждого заболевания методы терапии и профилактики: вакцины и сыворотки. Таким образом, задача врача сводилась к установлению диагноза путем вычленения из множества симптомов нескольких, патогномоничных для данной болезни, а затем к применению специфической терапии. При необходимости диагноз мог быть подтвержден микробиологическими и патологоанатомическими исследованиями. Кроме выбора терапии, основанный на этиологии нозологический подход обеспечивал более или менее надежный прогноз. В отношении заболеваний с еще не выявленной этиологией всегда оставалась надежда обнаружить его причину в будущем, что и являлось целью новых исследований. Таким образом, работы Пастера позволили установить связь между клиническими проявлениями и этиологическими факторами для значительной части соматических заболеваний.

Так как психиатры получали медицинское образование, пастеровская парадигма не могла не оказать сильного влияния на их мышление. Стремление осуществить группировку психических заболеваний, связав их клинические проявления с этиологией, привело Э. Крепелина к созданию новой парадигмы в психиатрии. В своих работах он развивал нозологический подход Кальбаума (Kahlbaum, 1863), в большой степени основывавшийся на течении психозов и на исследованиях французских психиатров Falret (1878) и Baillarger (1854), также указывающих на важность критерия течения и выделивших на его основании в качестве самостоятельной нозологической единицы циркулярный психоз.

Понимая ненадежность чисто симптоматической группировки психозов, Крепелин использовал три клинических критерия: симптоматику, которой он придавал наименьшее значение, течение и исход, наиболее значимый, с его точки зрения, критерий. Хотя на современном ему уровне знаний этиология психозов не была установлена, Крепелин (Kraepelin, 1904) предполагал, что каждая из форм, выделенных на основании такого комплексного подхода, будет иметь в своей основе присущие лишь ей этиологию и патогенез, т. е. окажется самостоятельным заболеванием (в смысле пастеровской парадигмы), а созданная им классификация психических заболеваний будет естественной.

(Естественная классификация (по терминологии Ампера) основана на главных факторах, определяющих сущность выделенной группы явлений (таксонов), а искусственная – лишь на внешних, часто случайных признаках).

За последующие десятилетия концепция Крепелина была признана большинством психиатров мира. Помимо того что она вписывалась в общемедицинскую парадигму того времени, эта система отличалась строгой аргументацией и внутренней логикой, была создана на основе колоссального количества долговременных наблюдений и обеспечивала прогноз заболевания.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |

Похожие работы:

«ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ открытого акционерного общества «Силовые машины ЗТЛ, ЛМЗ, Электросила, Энергомашэкспорт» Код эмитента: 35909-Н за 2 квартал 2005 года Место нахождения эмитента: г. Санкт-Петербург, ул. Ватутина, д. 3, Лит. А Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах Зам. Генерального директора по стратегии и корпоративным вопросам (на основании доверенности № Ю-14 от...»

«Переводы, ГДЗ, учебное видео — все на www.freestudio21.com – скачай и наслаждайся ============================================================================= ВВЕДЕНИЕ №1 с.4 Посмотри на картинки и дай ответы на вопросы: что за места показаны на фото?кого вы видите на фото?Что делают дети? №2 с.4 Поговорите в классе. Опишите чувства детей в первый день в школе. Используйте слова: чувствовать восхищение (стесняться и т.д.), испытывать любопытство, быть довольным чем-то, проявлять большой...»

«Управление делами Президента Азербайджанской Республики ПРЕЗИДЕНТСКАЯ БИБЛИОТЕКА Документы об основах государственного строя (законы, указы, распоряжения) Указ Президента Азербайджанской Советской Социалистической Республики Об изменении наименования и государственного флага Азербайджанской ССР (29 ноября 1990) Постановление Верховного Совета Азербайджанской Республики Об Указе Президента Азербайджанской ССР «Об изменении наименования и Государственного флага Азербайджанской ССР» от 29 ноября...»

«Оглавление: Благодарности Об авторе Предисловие научного редактора Предисловие партнеров по изданию Предисловие автора Глава 1 По ложному следу Сказка об идеальном менеджере (устаревшая парадигма) Что такое «менеджмент»? Глава 2 Функционалистский взгляд Задачи менеджмента Происхождение теории Код (PAEI) Стили успешного и неправильного менеджмента Суть и смысл Стили менеджмента: производитель (Paei) Управляем железной дорогой Стили менеджмента: администратор (pAei) Видеть сквозь туман Генератор...»

«Обзор красноярских СМИ c 11 по 17 марта 2013 года Обзор красноярских СМИ за 11 марта 2013 года В пресс-центре КП состоялся круглый стол на тему: На кого пойти учиться, чтобы получить востребованную профессию? Советы абитуриентам 2013 В круглом столе приняли участие заместитель министра образования и науки края О. Никитина, начальник отдела профессионального обучения и профориентации Агентства труда и занятости края И. Бобковская и представители ведущих вузов Красноярска, курирующие вопросы...»

«ЗАКУПКИ ДЛЯ НОВЫХ ПРОЕКТОВ ОАО «ОКБМ АФРИКАНТОВ» Начальник отделения по обеспечению закупочной деятельности Синенков Сергей Валентинович Общая информация об ОАО «ОКБМ Африкантов» Общая численность 4 29 персонала человека Дата образования – 27 декабря 1945 г. Конструкторское 1040 чел. отделение ОАО «ОКБМ Африкантов» предприятие Технологическое 205 чел. Госкорпорации «Росатом». отделение НИИК 236 чел. Миссия ОАО «ОКБМ Африкантов» – Производственный 1446 чел. служить национальным интересам и...»

«Новосибирский государственный университет Кафедра уголовного права, уголовного процесса и криминалистики ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНО-РОЗЫСКНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (учебно-методический комплекс) 4-й курс бакалавриат Новосибирск РАЗДЕЛ 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ 1.1. Лист регистрации изменений (См. приложение 1) 1.2. Внешние и внутренние требования Внешние требования к освоению дисциплины регламентируются ФГОС ВПО по направлению подготовки (специальности) 40.03.01 «Юриспруденция». Дисциплина БЗ. В.ДВ.З...»

«МЧС РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ» КОЛЛЕКТИВНЫЙ ДОГОВОР на 2015– 2018 гг. Москва 201 1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий Коллективный договор (далее Договор) заключен между Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего...»

«СОВРЕМЕННЫЕ ВЫЗОВЫ КОНТРОЛЛИНГУ И ТРЕБОВАНИЯ К КОНТРОЛЛЕРАМ Сборник научных трудов VI международного конгресса по контроллингу ВЛАДИМИР-МОСКВА 2015 год ОБЪЕДИНЕНИЕ КОНТРОЛЛЕРОВ СОВРЕМЕННЫЕ ВЫЗОВЫ КОНТРОЛЛИНГУ И ТРЕБОВАНИЯ К КОНТРОЛЛЕРУ Владимир-Москва, 23-24 апреля 2016 года, НП «Объединение контроллеров» Сборник научных трудов VI международного конгресса по контроллингу Под научной редакцией д.э.н., профессора С.Г.Фалько Современные вызовы контроллингу и требования к контроллеру...»

«Gardarika, 2015, Vol. (4), Is. 3 Copyright © 2015 by Academic Publishing House Researcher Published in the Russian Federation Gardarika Has been issued since 2014. ISSN: 2409-6288 E-ISSN: 2413-7456 Vol. 4, Is. 3, pp. 91-100, 2015 DOI: 10.13187/gard.2015.4.91 www.ejournal26.com UDC 94 Sanatorium Ordzhonikidze (PCHI) during the Great Patriotic War (1941–1945 years) Olga Y. Chekeres Sochi State University, Russian Federation Abstract In the article on the basis of documents of Archival Department...»

«УДК 372.8:811.161.1 ББК 74.268.1Рус Б77 Cерия «Академический школьный учебник» основана в 2005 г. Проект «Российская академия наук, Российская академия образования, издательство «Просвещение» — российской школе»Руководители проекта: вице-президент РАН акад. В. В. Козлов, президент РАО акад. Н. Д. Никандров, генеральный директор издательства «Просвещение» чл.-корр. РАО А. М. Кондаков Научные редакторы серии: акад. РАО, д-р пед. наук А. А. Кузнецов, акад. РАО, д-р пед. наук М. В. Рыжаков, д-р...»

«ГЕОБОТАНИЧЕСКОЕ КАРТОГРАФИРОВАНИЕ И СОСТАВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКИХ КАРТ РАСТИТЕЛЬНОСТИ Т.К. Юрковская Ботанический институт им. В.Л. Комарова РАН, Санкт-Петербург yurkovskaya@hotmail.ru Введение Геоботаническое картографирование является одним из фундаментальных направлений современной геоботаники и одновременно – это составная часть особого раздела картографии – тематического картографирования. В какой-то степени это тот мостик, который связывает нашу науку с науками о Земле. В статье...»

«Учреждение Российской академии наук Геологический институт КНЦ РАН Российский фонд фундаментальных исследований Российское минералогическое общество Кольское отделение МИНЕРАЛОГИЯ, ПЕТРОЛОГИЯ И ПОЛЕЗНЫЕ ИСКОПАЕМЫЕ КОЛЬСКОГО РЕГИОНА Труды VIII Всероссийской (с международным участием) Ферсмановской научной сессии, посвящённой 135-летию со дня рождения академика Д.С. Белянкина (18-19 апреля 2011 г.) Апатиты, 20 УДК 55 + 553 (470.21) ISSN 2074-2479 Минералогия, петрология и полезные ископаемые...»

«ПРИБОРЫ ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ТВЁРДОСТИ МАТЕРИАЛОВ ПО ШОРУ А И D ТВЕРДОМЕРЫ (ДЮРОМЕТРЫ) МОДИФИКАЦИЙ ТВР-А, ТВР-АМ, ТВР-D, ТВР-DМ. ПАСПОРТ и МЕТОДИКА ПОВЕРКИ ТВР-А ТВР-АМ ТВР-D ТВР-DМ ДОПОЛНИТЕЛЬНО: А ТАКЖЕ ДРУГИЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ТВЁРДОСТИ МАТЕРИАЛОВ ПО ШОРУ А И D ОТЕЧЕСТВЕННОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА, КОТОРЫЕ НЕ ВНЕСЕНЫ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ. ЗАЯВЛЕНИЯ: «Знания принадлежат человечеству» исходя из этого принципа материалы данной документации являются свободными для...»

«МЕХАТРОНИКА, АВТОМАТИЗАЦИЯ, УПРАВЛЕНИЕ, 2015, Том 16, №3, С. 209 – 216 (MECHATRONICS, AUTOMATION, CONTROL, MEHATRONIKA, AVTOMATIZACIA, UPRAVLENIE) В.М. Дорожко, канд. физ.-мат. наук, ст. научн. сотр., bendor@iacp.dvo.ru, Институт автоматики и процессов управления ДВО РАН, г. Владивосток V.M. Dorozhko, Senior Staff Scientist, Institute of Automation and Control Processes, Far East Branch, Russian Academy of Sciences (IACP FEB RAS), Vladivostok, Russia Динамическое воздействие «волны-убийцы» на...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Приамурский государственный университет имени Шолом-Алейхема» Редакционно-издательская деятельность. Часть 1. Словарь. Общие требования и правила оформления рукописей УТВЕРЖДАЮ Ректор университета Л.С. Гринкруг _ СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА Редакционно-издательская деятельность. Часть 1. Словарь. Общие требования и правила оформления рукописей...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ФЛОТА ИМЕНИ АДМИРАЛА С. О. МАКАРОВА» ВЕСТНИК ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА МОРСКОГО И РЕЧНОГО ФЛОТА ИМЕНИ АДМИРАЛА С. О. МАКАРОВА Выпуск 6 (28) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ • С. О. Барышников, д.т.н., проф. (главный редактор) • Т. А. Пантина, д.э.н., проф. (зам. гл. редактора) • О. К. Безюков, д.т.н., проф. • В. В. Веселков, д.т.н., проф. • П. А. Гарибин, д.т.н., проф. •...»

«Сергей ЧЕШКО Архетипы сознания и реальности бытия Российская наука переживает сложный период обновления. Пересматриваются прежние методологические подходы и теоретические концепции, идет поиск новых. Наметившаяся в нашем обществоведении революция нередко, правда, выражается в том, что мы просто заменяем собственные, «застойных» времен концепции западными и таким образом пытаемся догнать мировую науку. При этом нам не всегда удается избежать копирования, эпигонства, абсолютизации импортных идей,...»

«Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА к Докладу руководителя учреждения науки, находящегося в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, о выполнении целевых показателей эффективности деятельности учреждения за IV квартал 2011 года Общие сведения по итогам отчетного периода В...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинский государственный университет» Библиотека Информационный бюллетень новых поступлений №2 (154) «Информационный бюллетень новых поступлений» выходит с 1997 г.Периодичность: в 1997 г. – 4 номера в год с 1998 г. – 10 номеров в год с 2003 г. – 12 номеров в год с 2007 г. – только в электронном варианте и размещается на сайте Научной библиотеки ЧелГУ (http://www.lib.csu.ru) в разделе...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.