WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 |

«ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Рабочая группа Руководители: Сухих Г.Т. Директор ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и ...»

-- [ Страница 1 ] --

Проект «Мать и Дитя»

Федеральное государственное учреждение

«Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[

Рабочая группа

Руководители:

Сухих Г.Т. Директор ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академик РАМН, д.м.н., профессор (г. Москва) Вартапетова Н.В. Руководитель проекта «Мать и Дитя», Генеральный директор Института Здоровья Семьи, к.м.н. (г. Москва)

Участники:

Ходжаева З. С. Ведущий научный сотрудник второго отделения патологии беременности ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (г. Москва) Шифман Е.М. Заместитель директора по лечебной работе ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор (г. Москва) Белоцерковцева Л.Д. Главный врач Сургутского перинатального центра, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Сургутского Государственного университета, д.м.н., профессор Веккер И.Р. Главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Оренбургской области, к.м.н., доцент (г. Оренбург) Каспарова А.Э. Главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению г.

Сургута, к.м.н., доцент кафедры акушерства-гинекологии СурГУ Мартыненко П.Г. Доцент кафедры акушерства и гинекологии медицинского института Тульского государственного университета, к.м.н. (г. Тула) Логунко К.П. Заведующий родильным отделением Ухтинского межтерриториального родильного дома (Республика Коми) Михайлов А.В. Главный врач родильного дома № 17 г. Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор (г. Санкт-Петербург) Полянчикова О.Л Главный врач ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (г. Москва) Рудзевич А.Ю. Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования Тюменской медицинской академии, к.м.н.

(г. Тюмень) Тетруашвили Н.К. Руководитель 2-го акушерского отделения ФГУ «НЦ АГиП им.

В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (г. М

–  –  –

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[

Cловарь терминов и сокращений:

МКБ – международная классификация болезней ДЦП – детский церебральный паралич ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания ВПР – врожденные пороки развития РДС – респираторный дистресс-синдром ПР – преждевременные роды ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты УЗИ – ультразвуковое исследование ПИТ – палата интенсивной терапии СЗРП – синдром задержки роста плода ЧСС – частота сердечных сокращений плода АД – артериальное давление БГС - Бета-гемолитический стрептококк КТГ – кардиотокография КС – кесарево сечение ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ДИВ – дородовое излитие вод ОАК – общий анализ крови ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить

Доказательства, используемые в данном протоколе, распределены на категории согласно прилагаемой ниже таблице:

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[

Шифры МКБ-10:

О 60 – преждевременные роды О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

Введение

Проблема преждевременных родов имеет большой социальный аспект.

Рождение недоношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Это проблема для здравоохранения в целом, принимая во внимание высокую стоимость выхаживания недоношенных детей, высокую частоту инвалидности, особенно у детей с экстремально низкой массой при рождении.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 -10% и, несмотря на появление новых технологий, не имеет тенденции к снижению. А в развитых странах увеличивается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких.

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия тенденция неонатальной и младенческой смертности детей, родившихся преждевременно, по данным развитых стран, оптимистична:

смертность детей с массой тела при рождении 1000—1500 г снизилась с до 5%;

смертность детей с массой тела 500—1000 г снизилась с 90 до 20%.

К снижению смертности и заболеваемости привели следующие организационные мероприятия, технологии и практики:

регионализация перинатальной помощи;

применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания легких;

препараты сурфактанта, вводимые в течение первых двух часов после рождения;

применение антибиотиков;

внедрение современных методов респираторной поддержки;

улучшенный неонатальный уход.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Определение Преждевременными родами называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле 3, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.

–  –  –

2. Преждевременные роды можно классифицировать в соответствии с гестационным возрастом новорожденных:

ранее 28 недель (27 нед. 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), вес детей до 1000 г – экстремально низкая масса тела, выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.

28—31 нед. (28/0 – 30/6) - около 15% (тяжелая недоношенность), вес детей до 1500 г – очень низкая масса тела, легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться ускорения созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный.

32 – 33 нед. (32/0-33/6) - около 20% (недоношенность средней степени) 34 – 37 (34/0-36/6) - 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся на сроке 34—37 недель, значительно ниже по сравнению с более ранними сроками. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

N.B. На момент создания протокола (2010 г.) спонтанное прерывание беременности при гестационном сроке от 22 до 27недель 6 дней в Российской Федерации относится к поздним выкидышам. Вместе с тем, согласно приказам ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Минздрасоцразвития РФ, медицинская помощь в этих случаях (в том числе реанимационная неонатальная) должна оказываться в полном объеме в условиях акушерского стационара. При этом, если новорожденный прожил до смерти в течение более 168 часов (7 суток), то эту смертность относят к числу неонатальных потерь.

–  –  –

Факторы риска делятся на анамнестические (относящиеся к прошлым беременностям) и сопутствующие данной беременности. Из-за большого количества факторов распределение по группам риска (прогнозирование) по ПР затруднено.

–  –  –

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории:

1. падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции

2. децидуальной активации2 Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, согласно которой, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий, приводящих в итоге к началу родов.

В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой В большинстве случаев точно установить механизм не удается. Принято считать, что только взаимодействие множественных факторов риска способно индуцировать переход матки из состояния покоя к началу сократительной деятельности.

–  –  –

Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по ПР44 45 (A-1b).

Однако, при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается46 (A-1b).

N.B. При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышало риск преждевременных родов47 (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦ АГиП им В.И.Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (33-34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

Прогестерон

–  –  –

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Антибактериальная профилактика

–  –  –

Диагностика преждевременных родов:

Диагностика ПР сопряжена с определенными трудностями, поскольку симптомы, напоминающие начало преждевременных родов, зачастую встречаются при нормальном течении беременности.

Диагноз начала ПР может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечновлагалищном секрете63.

Оба метода повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике ПР.

NB: В РФ определение фибронектина в шеечно-влагалищном секрете пока еще не является доступным методом. Поэтому в целях определения риска преждевременных родов используются доступные тест-системы Actim-Partus.

Для диагностики преждевременных родов важны два показателя:

Регулярные схватки – не менее 4-х схваток за 20 минут наблюдения Динамические изменения шейки матки, укорочение и сглаживание.

Степень раскрытия шейки матки является индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева 3 см (признак активной фазы 1-го периода) токолиз скорее всего будет не эффективен.

N.B. Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара64 (B-2a).

Дифференциальный диагноз:

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальный диагноз проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь, с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.

При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Ведение ПР. Общие положения Тактика ведения ПР зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды) и целостности плодного пузыря и должна следовать следующим основным направлениям:

Прогнозирование начала наступления преждевременных родов.

1.

Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

2.

Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждения более высокого уровня, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в т.ч. при 4.

преждевременном разрыве плодных оболочек.

Прогнозирование начала наступления ПР Представляет собой важную в практическом отношении проблему. В 90-е годы были оценены многочисленные прогностические индикаторы преждевременных родов: от шкалы Creasy до определения цервико-вагинального фибронектина.

На сегодняшний день используются несколько маркеров ПР:

Определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: 2.5 см65, 3 см При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2, 5 см и менее риск ПР повышается в 6 раз по сравнению с популяцией). Однако чувствительность этого метода низкая (25—30% для гинекологического исследования и 35—40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга67;

Тест Actim-Partus для определения зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 %68.

N.B. Наиболее точным на сегодня маркером ПР является выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до недель, что свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов, особенно в течение 2 недель с момента проведения теста. Обычно фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 недель беременности почти до родов; однако в 24—26 недель его обнаруживают у 3—4% женщин; риск преждевременных родов у этих женщин значительно повышен. Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата — при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1%69 70.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Для более точного прогнозирования ПР необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

–  –  –

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года71. АКТ высоко эффективна в снижении риска развития РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полных ( нед. 0 дней) недели72 (A-1a).

–  –  –

N.B. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению74 (A-1a).

N.B. Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке гестации более 34 нед. при имеющихся признаках незрелости легких плода.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Пролонгирование беременности. Токолиз Токолиз не влияет на частоту ПР и перинатальную смертность, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом – косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

–  –  –

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные 2- адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат (гинипрал) и фенотерол (партусистен).

Противопоказания для использования бета-миметиков:

Сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма) ;

Гипертиреоз;

Закрытоугольная форма глаукомы;

Инсулинозависимый сахарный диабет;

Дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

• Материнские: Тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

• Плодовые: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы бета-адреномиметиков.

При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.

Рекомендуемые схемы75:

Гексопреналина сульфат - «Гинипрал»:

o Массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) в разведении в 10 мл изотонического раствора в течении 5мин. с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин.

o При проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гинипрала мкг/мин. Максимальная суточная доза - 430 мкг/сут.

При приготовлении раствора для введения с использованием в/в систем, концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно.

Расчет дозы 0.3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель/мин, 2 амуплы (50 мкг) – 60 кап/мин. и т.д.

o При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

o Указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид) – «Партусистен»

o При приготовлении раствора для введения с использованием в/в систем, концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивая дозу, при необходимости, каждые 15 мин. до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин. (15-20 кап/мин.) Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании 2-адреномиметиков необходим контроль:

Частоты сердечных сокращений матери - каждые 15 мин;

Артериального давления матери - каждые 15 мин;

Уровня глюкозы крови - каждые 4 часа;

Объема вводимой жидкости и диуреза;

Аускультация легких - каждые 4 часа;

Мониторинг состояния плода и сократительной активности матки.

N.B. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарат per os) для профилактики ПР неэффективна76(A-1a) и имеет ряд побочных эффектов:

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Блокаторы кальциевых каналов На сегодняшний день перспективным препаратом для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов (чаще используется нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами77 (A-1a):

Меньшая частота побочных эффектов;

Увеличение продолжительности пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи).

N.B. В России в качестве токолитического средства нифедипин не зарегистрирован, поэтому перед его использованием необходимо предупредить пациентку и включить соответствующий пункт в информированное согласие, которое должно оформляться во всех случаях вмешательств во время беременности и родов.

–  –  –

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Продолжительность токолиза - 48 часов для проведения профилактики РДС, перевода в перинатальный центр.

N.B. Поддерживающая терапия неэффективна79 80 (A-1a) Ингибиторы циклооксигненазы – индометацин (применяется до 32 нед беременности)

–  –  –

Cульфат магния Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта.

Использование в качестве токолитика не рекомендуется 82.

N.B. В 2009 году были опубликованы результаты мета-анализа, оценивавшего нейпротективные возможности магнезия сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся ПР. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составил 6383.

На сегодняшний день остаются не ясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей. Рабочая группа обязательно вернется в данному вопросу при следующей переработке протокола.

N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивает риск побочных эффектов84.

Профилактика инфекционных осложнений Во время ПР антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 часа до рождения ребенка85 (B-2a).

Схема применения:

o Ампициллин - начальная доза – 2,0 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1,0 каждые 4 часа до родоразрешения;

ИЛИ Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоко недоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка весом менее 1500 г. должны быть переведены в стационар III-го уровня антенатально. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией87.

–  –  –

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, о состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Основная характеристика состояния плода – изменения ЧСС. Во время родов должно осуществляться тщательное мониторирование этого показателя.

N.B. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например: по 40 мин. через 1 час) КТГ или периодической аускультацией88 89.

При ПР может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

N.B. Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания ПР из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

–  –  –

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[

Неэффективно:

Рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

Использование выходных щипцов для рождения головки92.

Вакуум не должен использоваться при ПР до срока 34 нед. беременности изза повышения неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубгалеальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом93 (B-3a).

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят ПР.

Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 нед. беременности94 95.

Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям.

Данные эффективности оперативного родразрешения при тазовом предлежании противоречивы96. Решение о выборе метода родов должны приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

N.B. При ножном предлежании показано КС97 (B-3a).

Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 сек. (при отсутствии особых показаний) имеет преимущества по сравнению с ранним пережатием: снижает риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК98(Aa).

<

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

ДИВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности 99. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Новорожденные с ВУИ, проявившейся сепсисом, имеют смертность в четыре раза выше100.Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60 %).

Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта101, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны102.

N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов103 (B-2b).

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»)(частота ложноотрицательных ответов более 20%);

использовать одноразовые тест-системы (ActimPROM, Amnisure, «Амниотест»);

провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Ведение Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период).

В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: а) в 26% при массе плода 500-1000,0 г, в 51% при массе плода 1000г, в 81% при массе плода более 2500,0 г.

Пролонгирование беременности при сроках беременности до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений матери.

Рекомендуется прерывание беременности.

В сроках 22-24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 нед. при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика104(B-3a).

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

хориоамнионит;

осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:

o преэклампсия/эклампсия;

o отслойка плаценты;

o кровотечение при предлежании плаценты;

декомпенсированные состояния матери;

декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар I –II уровней с подозрением на ДИВ при гестационном сроке до 34 нед. - перевод в акушерский стационар III-го уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра) Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:

температуры тела;

пульса;

ЧСС плода;

Характера выделений из половых путей;

Родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:

Посев отделяемого из цервикального канала на -гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к АБ - при первом осмотре в зеркалах;

ОАК – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

Определение С-реактивного белка в крови;

Оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия,, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня.

N.B. Биофизический профиль плода при ДИВ оценивать нецелесообразно Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (B-2a).

Профилактическое использование токолитиков не эффективно (A-1b)106.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжаться до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками)107.

–  –  –

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии не эффективно111.

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически112.

Признаки хориоамнионита:

o лихорадка матери ( 38°C);

o тахикардия плода ( 160 уд/мин);

o тахикардия матери ( 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;

o выделения из влагалища с гнилостным запахом;

o повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

N.B. Лейкоцитоз ( 18*10 9/мл) и нейтрофильный сдвиг лейко-формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 суток).

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора — кесарево сечение1 При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг веса в/в 1 раз в сутки. Кроме этого, при подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения добавлен метрогил по 100 мг каждые 8 часов Показания для отмены антибактериальной терапии – двое суток нормальной температуры тела.

При ДИВ при сроке 34 нед. и более длительная (более 12-24 часов выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода 114 (B-3b). Но решение о вмешательстве должно приниматься, основываясь, прежде всего на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32-34 нед. беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза115.

Использованная литература:

1 Goldenberg RL, Rouse DJ. The prevention of premature birth. N Engl J Med 1998; 339: 313–20.

2 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002 360: 1489–97.

3 World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths.

Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:247– 253 4 Tucker JM, Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Winkler CL, Hauth JC. Etiologies of preterm

birth in an indigent population: is prevention a logical expectation? Obstet Gynecol 1991; 77:

343–47.

5 Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The preterm prediction study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 738–45.

6

Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, Demissie K, Vintzileos AM. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet Gynecol 2005; 105:

1084–10 7 Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta_analysis. Obstet Gynecol 2004; 103: 551–63.

8 Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal_Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1216–21).

9 Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Child Health and Human Development Maternal - Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 1216 – 21 10 Krupa FG, Faltin D, Cecatti JG, Surita FG, Souza JP. Predictors of preterm birth. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: 5–11.

11 (Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2007; 109: 309–13 12 Bermudez EA, Rifai N, Buring JE, Manson JE, Ridker PM. Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women. Am J Cardiol 2000; 89:1117–19.

13 Tamura T, Goldenberg RL, Freeberg LE, Cliver SP, Cutter GR, Hoffman HJ. Maternal serum folate and zinc concentrations and their relationship to pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1992;

56: 365–70.) Hendler I, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: association between maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. Am J ObstetGynecol 2005;

192: 882–86.) (Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1218S–22S.) (Goldenberg RL, Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. JAMA 1996; 275:

1127–28.) (Copper RL, Goldenberg RL, Das A, et al. The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation.Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1286–92.) Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 192, N 5. – P. 30-35.

Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 155. – P. 293-301 20 Bansil P. et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. // J. Womens Health (Larchmt). – 2010. – Vol. 19, N 2. – P. 329-334.] 21 Smith LK, Draper ES, Manktelow BN, Dorling JS, Field DJ. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.) 22 (Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. BMJ 2003; 327: 313.) Vergnes J_N, Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis.

Am J ObstetGynecol 2007; 196: 135.e1–7.

24 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Data base Syst Rev 2007; 1: CD000262.

25 Krupa FG, Faltin D, Cecatti JG, Surita FG, Souza JP. Predictors of preterm birth. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: 5–11 26 Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2010. – Vol. 23, N 4. – P. 338-3 27 Bruinsma F. et al. Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth.

//BJOG - 2007; 114:70– ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Sfakianaki AK, Norwitz ER. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity. J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19: 763–72.

29

Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006; 113:

17–42.

30 Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, et al. for EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor

for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey.Hum Reprod 2004; 19:

734–40.

Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2007; 109: 309–13.

Heijnen E, Eijkemans, De Klerk C, et al. A mild treatment strategy for in_vitro fertilisation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2007; 369: 743–49.

Min JK, Claman P, Hughes E, et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization.J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: 799–813.

34 Czeizel AE, Dudas I, Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report. Arch Gynecol Obstet 1994; 255: 131– 39.

35 Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD001055..

Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev 2003; 4: CD000032.

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001059.

Rumbold AR, Crowther CA, Haslam RR, et al. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications. N Engl J Med 2006; 354: 1796–806 Sosa C, Althabe F, Belizn J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm

birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI:

10.1002/14651858.CD003581.pub2 Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

Vergnes J_N, Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis.

Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 135.e1–7.

42 Polyzos N.P. et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth incidence: a metaanalysis of randomized trials // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 200. – P.

225-232 43 Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007873. DOI:

10.1002/14651858.CD007873.pub2 44 Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1849–53.

Berghella V, Odibo A, To MS, Rust O, Althuisius SM.Cerclage for short cervix on ultrasonography; meta-analysis of trials using individual patient data. Obstet Gynecol 2005; 106: 181–89.

Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462–69.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ Berghella V, Odibo A, To MS, Rust O, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography; meta-analysis of trials using individual patient data. Obstet Gynecol2005; 106: 181–89.

48 Khodzhaeva Z. Sukhikh G et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21 2009 Sanchez_Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a metaanalysis of randоmized controlled trials. Obstet Gynecol 2005; 10: 273–79.

50 Su LL, Samuel M, Chong YS. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770.

DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 - alpha hydroxyprogesterone caproate. N Eng J Med 2003 ; 348 : 2379 – Meis PJ ; Society for Maternal - Fetal Medicine. 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery. Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 1128 – 35 53 Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for

preventing PTB. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1. Art. No.: CD004947. DOI:

10.1002/14651858.CD004947.pub2.

da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24.

Caritis S, Rouse D. A randomized controlled trial of 17_hydroxyprogesterone caproate (17_OHPC) for the prevention of preterm birth in twins. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: S2.

56 Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.

Lancet 2008 ; 371 : 75 – Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; ( 2 ): CD0000 Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, et al. Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. Obstet Gynecol 2003; 101: 847–55.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000262.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000262 Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178.

62 Martin DH, Eschenbach DA, Cotch MF, et al. Double - blind placebo - controlled treatment trial of Chlamydia trachomatis endocervical infections in pregnant women. Inf Dis Obstet Gynecol 1997 ; 5 : 10 – 17.

Alfirevic Z, Allen_Coward F, Molina F, et al. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 47–50 Leitich H, Brumbauer M, Kaider A, et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1465–72.

ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ / Институт Здоровья Семьи Преждевременные роды. Клинический протокол. 2010[ http://www.medscape.com/viewarticle/722650 66 Objective Cervical Portio Length Measurements: Consistency and Efficacy of Screening for a Short Cervix, Michael G. Ross et al.Journal of Reproductive Medicine (2007;52:385-3 Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: the value of new vs.

standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health 1998; 88: 233–38.

ITHE ACTIM™ PARTUS VERSUS THE TLIIQ ® SYSTEM AS RAPID RESPONSE TESTS TO

AID IN DIAGNOSING PRETERM LABOUR IN SYMPTOMATIC WOMEN Institute of Health Economics: Preterm Labour in Symptomatic Women: January 2008 Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, Copper RL, Das A, McNellis D. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol1996; 87: 643–48.

Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: the value of new vs.

standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health 1998; 88: 233–38.

Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for

prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972 :

50 ; 515 – 25 Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004454.

Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.

Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after

threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.:

CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002255 Review of efficacy & safety of nifedipine as tocolytic in late pregnancy for addition to the 14th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines, March 7-11, 2005. Available at://mednet3.who.int/EML/expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan2005.pdf Gaunekar NN, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2 80



Pages:   || 2 |

Похожие работы:

«ВЕСТНИК АДВОКАТСКОЙ ПАЛАТЫ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ № 73/2015 г. Ростов-на-Дону ВЕСТНИК 73/2015 АДВОКАТСКОЙ ПАЛАТЫ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОДЕРЖАНИЕ VII ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД АДВОКАТОВ Редакционный совет: Вызовы времени 4 Дулимов А. Г. – Отчет о деятельности Совета президент Адвокатской палаты Ростовской ФПА РФ за период с апреля области; 2013 года по апрель 2015 года 7 Быкадоров В. А. – Резолюция в поддержку вице-президент Адвокатпредложений по расширению ской палаты Ростовской применения института суда...»

«Министерство Защиты Окружающей Среды Израиля Центр Экологических Систем и Технологий (ЭКОСТ) Устойчивое развитие Израиля Системный анализ Пособие для русскоязычных репатриантов При финансовой поддержке Министерства Защиты Окружающей Среды Израиля При поддержке: Министерства Абсорбции Израиля Муниципалитета Иерусалима Управления Абсорбции Муниципалитета Иерусалима Иерусалимского Общинногщ Дома Иерусалим, 2010 (5771) Авторский коллектив: Проф. Нонна Манусова, Д-р Ефим Манусов, M.Sc. Биньямин...»

«НЕЗАВИСИМОСТЬ И ДОКАЗАТЕЛЬСТВА СУЩЕСТВОВАНИЯ В КОМБИНАТОРИКЕ Д. Ильинский, А. Райгородский и А. Скопенков Введение. Цель этой заметки продемонстрировать метод доказательства некоторых интересных комбинаторных результатов (пункты (b) задач 1-4 и задачи 16-26), заключающийся в применении локальной леммы Ловаса 15. Для изучения заметки не нужно предварительных знаний, все необходимые понятия вводятся по ходу изложения. Следующие две части введения важны, но формально не используются далее....»

«Содержание К ЧИТАТЕЛЮ ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ БЛАГОДАРНОСТИ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. Выборка изначально необъективна ГЛАВА 2. Грамотно выбранное среднее ГЛАВА 3. Нюансы, о которых скромно умалчивают ГЛАВА 4. Много шума практически из ничего ГЛАВА 5. График — лучше не бывает ГЛАВА 6. Схематичная картинка ГЛАВА 7. Псевдообоснованная цифра ГЛАВА 8. И снова это «после — значит вследствие» ГЛАВА 9. Как производить статистикуляции ГЛАВА 10. Как поставить статистика на место К читателю Будь моя воля,...»

«ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО АНГАРСКИЙ ЗАВОД ПОЛИМЕРОВ Утвержден Решением Единственного Акционера Удалено: (Участника) ООО «Нефть-Актив» Решение № _1_ от «01» 06_ 2010 г. 01 06 2010 г. Предварительно утвержден Генеральный директор Общества _п/пИ.В. Лубинский 11 05_ 2010 г. ГОДОВОЙ ОТЧЁТ от кр ытого акци оне рног о о бще ства «Анга рс кий з авод п олимеров » за 2009 год Место нахождения общества: РФ, Иркутская область, г. Ангарск Генеральный директор п/п Лубинский И.В. Главный бухгалтер п/п...»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М. В. ЛОМОНОСОВА ФАКУЛЬТЕТ НАУК О МАТЕРИАЛАХ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА МЕТОДЫ ТЕРМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА Т.Б. Шаталова, О.А. Шляхтин, Е. Веряева Москва 2011 Оглавление 1.Основы дифференциального термического анализа [1] 1.1 Факторы, влияющие на характер ДТА-кривых. 1.1.1 Факторы, связанные с измерительным прибором (термовесами). 1.1.2 Характеристики образца. 2.Основы термогравиметрического анализа [1] 2.1 Факторы, влияющие на характер ТГ кривых. 2.1.1...»

«ч МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ РЕШЕНИЕ КОЛЛЕГИИ « У / » февраля 2015 г. № 'X Об итогах инспекторской проверки Главного управления МЧС России по Иркутской области Коллегия МЧС России, рассмотрев вопрос «Об итогах инспекторской проверки Главного управления МЧС России по Иркутской области» отмечает, что повседневная деятельность Главного управления МЧС России по Иркутской области (далее ГУ МЧС...»

«Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «ФИНАНСОВЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» кафедра «Финансовые рынки и финансовый инжиниринг» ДИПЛОМ на тему: «Цикличность американского фондового рынка: методы анализа и возможности использования для прогноза ценовой динамики» Выполнил: студент ФР4-1 Порошин А.К. Проверил: ст. преподаватель Бутурлин И.В. Москва 201 План Введение.. Глава 1. Теория циклического анализа на...»

«Семёнов Ю.С. Неизвестный Юлиан Семёнов. Умру я ненадолго. Письма, дневники, путевые заметки Составитель: Ольга Юлиановна Семёнова М.: Вече, 2008. Содержание ОТ СОСТАВИТЕЛЯ. Ольга Семенова ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ Глава первая ПИСЬМА ЧИТАТЕЛЕЙ Глава вторая ПИСЬМА ДРУЗЕЙ И КОЛЛЕГ Глава третья ПЕРЕПИСКА С ОТЦОМ в 1952—1954 гг.. Глава четвертая ПИСЬМА К СЕМЬЕ Глава пятая ПИСЬМА ДРУЗЬЯМ, КОЛЛЕГАМ, ЧИТАТЕЛЯМ Глава шестая ДНЕВНИКИ, ПУТЕВЫЕ ЗАМЕТКИ Глава седьмая СЕМЕНОВ ГЛАЗАМИ ЖУРНАЛИСТОВ Глава восьмая...»

«РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ЕВПАТОРИЙСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ РЕШЕНИЕ I Созыв Сессия № 12 29 декабря 2014г. г.Евпатория № 1-12/2 Об утверждении Правил распространения наружной рекламы, установки и эксплуатации объектов наружной рекламы и информации на территории муниципального образования городской округ Евпатория Республики Крым В соответствии с Федеральным конституционным законом «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов Республики Крым и...»

«Федеральное агентство лесного хозяйства ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УНИТАРНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «РОСЛЕСИНФОРГ» СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ ЛЕСОВ (Филиал ФГУП «Рослесинфорг» «Севзаплеспроект») ЛЕСОХОЗЯЙСТВЕННЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРИОЗЕРСКОГО ЛЕСНИЧЕСТВА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Директор филиала С.П. Курышкин Главный инженер Е.Д. Поваров Руководитель работ, ведущий инженер И.Н. Миронов Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ Глава 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.1 Краткая характеристика лесничества 1.2 Виды...»

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ДОКЛАД ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОРХУССКОЙ КОНВЕНЦИИ Сторона Республика Казахстан Министерство охраны окружающей среды Республики Казахстан Фамилия и должность Бекнияз Болат Кабыкенович Директор Департамента устойчивого развития и научносотрудника аналитического обеспечения Министерства охраны окружающей среды Республики Казахстан Республика Казахстан, 010000, город Астана, левый берег, Почтовый адрес: Дом Министерств, 14 подъезд +7 7172 740059 Телефон: +7 7172 740878 Факс: Адрес...»

«Руководство: Добавление витамина А для женщин в послеродовом периоде i BO3 Руководство Добавление витамина А для женщин в послеродовом периоде WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: vitamin A supplementation in postpartum women.1.Vitamin A administration and dosage. 2.Vitamin A deficiency prevention and control. 3.Postpartum period. 4.Maternal nutrition 5.Guidelines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450177 1 (NLM classification: WD 110) © Всемирная организация...»

«? Стратегии и проблемы расширения доступа Ашли Демиргюч-Кунт, Торстен Бек, Патрик Хонован 25.02.2011 14:31: Финансовые услуги для всех? Стратегии и проблемы расширения доступа Finance For All? Policies and Pitfalls in Expanding Access Asli Demirg-Kunt Thorsten Beck Patrick Honohan THE WORLD BANK Washington, DC Финансовые услуги для всех? Стратегии и проблемы расширения доступа Ашли Демиргюч-Кунт Торстен Бек Патрик Хонован Перевод с английского ПАБЛИШЕРЗ Москва УДК 330.101.542 ББК 65.012.1 Д30...»

«СБОРНИК «ВОЗДУШНОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО» Январь 2015 www.aopa.ru Москва 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВОЗДУШНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 15 Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 15 Статья 2. Воздушное законодательство Российской Федерации 15 Статья 3. Международные договоры Российской Федерации Статья 6. Понятие уполномоченных органов 16 Статья 7. Принадлежность имущества авиации 16 Статья 8. Обязательные сертификация и аттестация в гражданской авиации 16 Статья 9. Лицензирование деятельности в области авиации 17 Статья...»

«филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Алтайский государственный университет» в г. Славгороде СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА ОТЧЕТ Анализ системы менеджмента качества руководством филиала Славгород, 2014 Стр. 1 из 15 Версия: 1.0 Анализ СМК высшим руководством филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Алтайский государственный университет» в г. Славгороде СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА...»

«Федеральное агентство по туризму Российской Федерации Государственное управление КНР по делам туризма Администрация Приморского края Российской Федерации Дальневосточный федеральный университет V РОССИЙСКО-КИТАЙСКИЙ ФОРУМ ПО ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ ДЛЯ ИНДУСТРИИ ТУРИЗМА МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ИНТЕРЕСАХ ИНДУСТРИИ ТУРИЗМА: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ РОССИЙСКО-КИТАЙСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА 15-17 октября 2012 года Научное электронное издание г. Владивосток V Российско-Китайский форум по подготовке...»

«Реферат Жмысты клемі мен рылымы. Диссертациялы жмыс кіріспеден, ш тараудан, ортындыдан, дебиеттер тізімінен трады. Жмыс машинаа басылан текстті 73 бетінде баяндалан, 47 суреттен, 21 атаудан тратын дебиеттер тізімінен трады. Кілттік сздер тізімі: жылумен амтамасыз ету, ысты сумен амтамасыз ету жйесі, автоматтандырылан жылу пункті, нейронды желі, нейронды желіні йрету, Matlab модельдеу ортасы. Зерттеуді маыздылыы азастанда олара ойылатын талаптарды артуыны шарттарына сйкес жылумен амтамасыз...»

««УТВЕРЖДЁН» Годовым общим собранием акционеров ОАО «ТЯЖМАШ» Протокол от « 08 » июля 2009 г. ГОДОВОЙ ОТЧЕТ за 2008 год Открытого акционерного общества «ТЯЖМАШ» Самарская область, город Сызрань, улица Гидротурбинная, 13. ПРЕДВАРИТЕЛЬНО УТВЕРЖДЁН: Советом директоров ОАО «ТЯЖМАШ» Протокол от « 12 » мая 2009 г. Генеральный директор ОАО «ТЯЖМАШ» Трифонов С.Ф. Главный бухгалтер Мусина Р.К. 2009 год С труктура годового отчета Положение общества в отрасли Краткая характеристика отрасли Позиция ОАО...»

«Конгресс литераторов Украины ФОРУМ Альманах Выпуск Днепропетровск «ЛИРА» УДК 821.161.2(477.63) ББК 84(4УКР-4Дні) Ф 79 Шеф-редактор: Кутняк А.И. Редколлегия: Валовая Т.Н. Гашинов Ю.С. Невский В.Я. Некрасовская Л.В. Поливода С.Д. Швец-Васина Е.И. Редколлегия не всегда разделяет точку зрения автора Рукописи не рецензируются и не возвращаются Электронный адрес редакции helen-dp@yandex.ru Телефоны шеф-редактора: моб. 093-60-45-200, 093-81-25-415 Ф 79 ФОРУМ Альманах Выпуск 8. – Днепропетровск:...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.